心理干预脑卒中后抑郁的研究进展

张利 金艳新 周朋飞 马子龙

（1.上海市金山区亭林镇社区服务中心全科，上海 201505；上海市金山区亭林医院普外科，上海 201505）

脑卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是脑卒中后最常见的并发症之一。有研究表明，至少有40%～50%的脑卒中患者在脑卒中后有抑郁症状；如果不及时采取预防措施，重症患者可能会产生轻生念头，严重时可能导致自杀等严重后果[1]。PSD的典型临床表现为睡眠障碍、思维缓慢、情绪低沉、精神运动迟缓、焦虑、语言减少等。轻度PSD患者主要以胃肠道功能减退、反应迟钝、乏力等全身症状为主，而中、重度的PSD患者主要症状为情绪低落、悲观厌世[2]。国外PSD的发病率约为20%～79%，但多数在30%～50%。我国的发病率约为25%～68%，其中脑卒中后7天内患重度抑郁率高达13%[3-5]。有研究表明，脑卒中的预后与抑郁症的进展明确相关。PSD可能发生在卒中后的早期或恢复的后期（事件发生后9个月以上）[6]，以老年人居多[7]。我国的中老年人患有脑卒中的总数超过1 300万人，且仍以每年约8.3%的速度快速增长[8]，脑卒中后抑郁反应的发生往往非常隐蔽，加之某些患者由于并发语言障碍而不易被察觉。PSD的发展加剧了患者认知功能的损害，影响神经可塑性疾病的预后，导致患者社会功能和躯体机能恢复下降，病程迁延，最终增加脑卒中患者的致残率、复发率和病死率。近年来，国内外越来越多的研究表明，心理干预对于PSD的治疗至关重要[9-11]。本文综述了国内外关于PSD心理干预的效果和方法，为进一步研究PSD心理干预提供理论依据。

1 PSD的筛查和评估

1.1 PSD的筛查工具

因早期的抑郁反应具有隐蔽性，使PSD患者不能得到及时、有效的处理，导致患者社会功能和躯体机能恢复下降，早期正确有效的筛查至关重要[12]。由于我国脑卒中人群众多，目前主要使用了一些简便、易操作的问卷来初筛脑卒中后可能产生抑郁的患者，比较常用的方法有“90秒四问题提问法”和患者健康问卷-9项（patient health questionnaire，PHQ-9）量表[13]。国外学者Dajpratham等[14]的研究认为PHQ-9具有可接受的心理测量特性。

1.2 PSD的评估

对于初筛后呈阳性的患者，需要进一步使用抑郁量表来判断患者的抑郁症状严重程度，从而对临床诊断和治疗进行指导。通常抑郁症状评估量表分为自评和他评，自评量表主要为Zung抑郁自评量表（Zung self-rating depression scale，SDS）和Beck抑郁自评量表（Beck depression inventory，BDI）[15-16]。他评量表主要为汉密尔顿抑郁评分量表（the Hamilton depression rating scale，HDRS）和蒙哥马利抑郁评定量表（Montgomery-Asberg depression rating scale，MADRS）[17-18]。

2 PSD的发病机制

PSD具体原因及机制目前尚未完全阐明，有许多因素可导致PSD的发生，包括抑郁症史、脑卒中严重程度、病变位置等。目前，PSD的诊断主要基于DSM指南，并与各种抑郁症量表相结合[19]。Robinson等[20]早在1975年通过大量研究推测行为异常与脑缺血有关，单胺类神经递质传递的减少可能是其重要机制。最新观点认为PSD的发病机制是多因素的，可能与单胺水平下降、神经营养因子异常、边缘系统-下丘脑-垂体-肾上腺轴（limbic system-hypothalamus-pituitary-adrenal，LHPA）失调导致的炎症反应增加以及谷氨酸介导的兴奋性神经毒性等多种因素有关[21]。Perrain等[22]的Meta分析认为PSD的机制与患者既往抑郁症病史、残疾病史、脑卒中病史、失语、性别、吸烟史等有关。此外，患者的基因变异、细胞因子、神经内分泌等因素均可导致PSD的发生[23]。因PSD的临床症状存在个体差异性，早期的诊断和正确的治疗至关重要。PSD作为脑卒中常见的并发症具有极易漏诊的特点，因此在临床工作中应开展早期筛查、预防、尽早的心理干预显得尤其重要[24]。

3 PSD的治疗方案

目前，临床上对PSD的治疗主要分为药物治疗和非药物治疗。药物治疗以西药治疗为主，主要为传统三环类、单胺氧化酶抑制剂和选择性五羟色胺再摄取抑制剂等。代表药物主要是西酞普兰和帕罗西汀等抗抑郁药。有研究表明该药物对PSD的反应和缓解率明显高于安慰剂[25]。药物治疗虽有一定的效果，但不可避免的存在药物副作用、易产生耐药、价格昂贵等问题。此外，选择性五羟色胺可能增加脑出血、跌倒等事件的风险，并可能导致新发脑卒中、心肌梗死等增加患者病死率[26]。非药物治疗的方式主要有心理干预、物理治疗和针灸治疗。路月英等[27]研究认为不同原因导致的抑郁症状可能存在临床异质性，因此需制定个体化治疗方案，以提高疗效和改善疾病预后。近年来 “生物-心理-社会医学模式”渐渐被广泛接受，心理干预已成为治疗PSD不可或缺的的一部分[28]。

4 心理干预对PSD的作用

心理干预是指在遭遇心理上的挫折和危机的时候，采取他人介入治疗并分担的方式，对患者进行人为干预并引导其重新回归正常生活的心理治疗方法。《2020脑卒中后抑郁临床诊疗指南》中也阐述了心理干预在治疗PSD重要作用。对于一些没有认知和沟通障碍、症状轻微的患者可考虑使用单一的心理治疗；对于症状较重、药物依从性差、药物疗效不佳的患者，心理干预疗法和（或）联合药物治疗可作为首要选择[29]。Thomas等[30]也通过研究得出结论，约有80%的PSD患者可采取心理干预治疗，该研究同时还表明心理干预与抗抑郁药有协同作用。

5 PSD心理干预的方法

目前，临床上常用的并得到学界认可的心理干预方法主要包括叙事心理治疗、支问题解决疗法、表达性心理治疗、正念减压疗法、认知行为疗法、支性心理治疗以及团体心理治疗等。此外，诸如冥想、听音乐、放松锻炼等辅助治疗手段也被逐渐用于PSD患者。

5.1 叙事心理治疗

叙事心理治疗在国外已被广泛应用于心理问题的治疗中。该治疗主张以引导为主，以人为本。叙事心理治疗属于后现代心理疗法，不同于传统的心理干预。它注重将心理问题归结于个体内部的差异，通过叙说故事、外化问题和结构，使患者在个案中能够以不同的方式看待自己，从而激发患者的内在力量，重塑患者的生命意义[31]。

姜晓梅等[32]在脑卒中后患者在常规治疗的基础上进行叙事性心理治疗通过面对面的谈话、图片叙事等方法进行干预，结果表明运用叙事性心理治疗有利于提升脑卒中患者的创伤后恢复，帮助患者缓解不良情绪，提高治疗依从性，改善疾病预后。

5.2 问题解决疗法

问题解决疗法（problem-solving therapy，PST）是属于认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）中一种新兴的、短程的心理干预方法，旨在提高患者的应对能力，培养积极的态度和行为，建立人际的融洽关系。有研究证明，PST可以有效帮助慢性病、糖尿病、痴呆、PSD患者提高自我效能、生活质量和社交水平，减少负面的情绪，有利于疾病的康复[33]。吴孝琦等[34]的Meta分析认为，问题解决疗法可有效改善老年抑郁患者的抑郁症状，对改善老年抑郁患者的功能失调有一定的作用。

5.3 表达性心理治疗

表达性心理治疗（expressive psychotherapy）又名表达性艺术治疗，是通过将心理治疗和艺术相结合的一种治疗方法。其最早源于西方，其通过绘画、音乐、戏剧、舞蹈等多种艺术表达形式让患者不知不觉地表达自己的内心真实感受，并此过程中肯定自我价值，获取心灵寄托。老年PSD患者缺乏人际交往，常伴有不同程度的认知功能障碍和孤独感。表达性心理治疗是一项以艺术为基础的干预措施，可通过个人和集体艺术治疗课程有效改善抑郁症状、孤单感和认知功能，并加速身心康复[35]。

5.4 正念减压疗法

正念减压疗法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）是一种基于佛教正念理论，该理论主张活在当下，不做评判。通过团体训练，引导患者自觉觉察感知，平静和坦然面对负面情绪、痛苦和疾病，目的是缓解身心压力，增强情绪管理能力，在医学领域的应用范围十分广泛[36]。MBSR可以提高个人对当前状态感知觉的敏感度和接受度，减少评判态度，改善正念，建立积极的情绪和压力管理，通过减少焦虑、沮丧、疲劳、痛苦和睡眠障碍来提高生活质量[37]。Gao等[38]研究发现，MBSR与经颅磁刺激相结合可以有效缓解全身性焦虑症患者的焦虑症状，提高舒适度和睡眠质量。MBSR简单有效，医护人员应协助PSD患者学习和掌握正念减压疗法训练的技巧及要点，并将这些技巧及要点渗透到患者的生活中，以期达到更佳的远期效果。同时也要注意对PSD患者进行心理疏导，消除患者紧张、焦虑的情绪，并提高其自控能力。

5.5 认知行为疗法

认知行为疗法是一种短期的心理治疗方法，它使用指导、示范或矫正等矫正技术帮助PSD患者正确的认识到自己的消极行为和想法，纠正不良的认知和行为，并教会他们以更现实的方式思考，从而更加有效地改善脑卒中患者的心理状态[39]。Beck的抑郁模型表明，这种方法更关注现在而不是过去的经验、心理问题以及错误的思维方式和行为之间的联系。目前国内外脑卒中后情感障碍患者数量众多，单纯药物治疗效果有限，且伴有不良反应，这些因素都决定了认知行为疗法会给患者带来长期的效果[40]。但由于地域和个体差异，认知行为疗法难以确定统一的干预时机和频率，治疗效果因人而异，因此应根据实际情况应用于PSD患者。

5.6 支持性心理治疗

支持性心理治疗是指在医务人员在医疗活动中，对患者运用倾听、安慰、解释、指导、建议、鼓励等方法，帮助患者表达或缓解抑郁、悲观、易怒等负性情绪，维持患者的身心稳定，提高患者社会适应能力，增强患者的自尊感，促进患者积极康复锻炼、保持乐观的生活状态[41]。支持性心理治疗干预是作为心理动力学心理治疗工作的一部分发展起来的，在历史上被认为是仅针对功能低下患者的治疗形式。不幸的是，这些历史原因导致支持性心理治疗被视为一种低劣的治疗形式。越来越多的实践证明，支持性心理治疗具有实用且灵活的特点，可以帮助患有多种精神疾病的患者，包括情焦虑、创伤后应激、精神分裂症、人格障碍、饮食障碍等[42]。

5.7 团体心理治疗

团体心理治疗（Group Psychotherapy）是一种通过多成员之间的互动影响、鼓励和相互启发，改善其负面认知和不良行为，让患者很快融入团体，促进自我成长，提高个体对团体情况下依从性的心理治疗方法，进而减轻患者的抑郁症状[43]。Rosendahl等[44]的研究认为，团体心理治疗效果与个体心理治疗相当，二者可相互补充；同时还强调了反馈对团体心理治疗结果的影响，以及治疗结果与团体凝聚力之间的关联。大量的研究表明团体心理疗法可以减少PSD患者的抑郁和焦虑情绪，改善其社会功能，促进PSD患者的康复，改善其预后[45]。

6 小结

PSD和脑卒中后患者的功能恢复和生活质量已成为严重的社会、公共卫生问题。鉴于PSD发病机制的复杂性，且具体原因仍不明确；药物治疗虽有一定效果，但存在药物副作用、易产生耐药、价格昂贵等问题； 因而对PSD的早期筛查与预防，及尽早的心理干预就显得尤其重要。目前，已经有许多心理干预治疗方法被用于临床，但干预的时间较短，且样本数目少，仍需要更多的医护科研工作者进行深入研究，以找到更加行之有效的心理干预治疗方法。