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王爱华教授基于“敦土利水”理论治疗克罗恩病经验

2022-03-24尹园缘宾东华邹巍莹

湖南中医药大学学报 2022年7期
关键词:脓血腹痛健脾

尹园缘,宾东华,刘 颖,邹巍莹,余 炼*

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007)

克罗恩病(Crohn's disease, CD)是一种病因不明的慢性肉芽肿性疾病,属于炎性肠病的一种类型,病变常累及末端回肠及邻近结肠,临床表现为腹痛、腹泻、腹部包块、梗阻及肠瘘[1]。 近年来,CD 在我国发病率逐渐上升,患病人数逐渐增加[2]。 腹泻型CD多表现为大便次数增多、大便不成形,甚至便脓血及黏液,可伴有腹痛、腹部包块,或因病程迁延并发肛瘘。 因CD 迁延难愈,并发症较多,且缺乏特异性治疗方法,该病被世界卫生组织定为现代难治病之一[3]。目前,西医治疗CD 的常用药物包括氨基水杨酸制剂、糖皮质激素和免疫抑制剂等,但其存在治疗周期长、不良反应较多、治疗费用昂贵等缺点[4-6]。 中医学认为CD 的发病与感受湿邪密切相关,病因病机总属本虚标实,而单纯应用免疫制剂进一步破坏人体正气,易致患者体虚不受补。中医学治疗CD 具有疗效显著、不良反应少、治疗费用较低等优势[7-9]。

王爱华教授是湖南省名中医。 王教授在中西医肛肠专科工作40 余年,参与临床、教学、科研等多方工作,擅于诊治肠道疾病,尤其对CD 有着丰富的治疗经验。王教授基于“虚实夹杂,补虚兼驱邪”的理念,在继承传统中医学理念精髓的基础上,掌握CD 现代医学治疗的现状,在临床中不断总结中医药治疗CD 的良方,形成了自己的学术思想与临证特色。 笔者有幸于王教授左右侍诊,现将王教授治疗腹泻型CD 的临床经验及学术思想总结如下。

1 CD 的病因病机分析

中医古籍中无CD 病名,现代中医学家根据CD临床症状,将其归属于中医“伏梁”的范畴。 CD 病因主要为感受外邪、情志内伤、饮食劳倦、素体虚弱等,导致脾胃运化失司、湿热蕴结肠腑、气滞血瘀等。

1.1 脾肾阳虚为本

肾为先天之本,脾为后天之本,脾主运化;大小肠司泌浊、传导;肾主命门之火,暖脾助运[9-10]。 若常人素体脾胃虚弱,或因其他疾病迁延不愈所致脾肾阳虚,则脾之运化功能失司,肾之温煦及蒸化功能减退,进一步影响水液代谢,致湿聚困脾,脾不升清反降,水湿留滞肠胃,肠道传导功能受影响,浊难排出,不通则痛,则可见腹痛,浊频排泄,质稀难成形,则可见腹泻[11]。 CD 病程多迁延,后期最终皆易致脾肾阳虚,因此,脾肾亏虚在CD 疾病全程中不可被忽视。

1.2 湿、热、气滞、血瘀为标

素体脾虚之人,湿易从寒化;素体阳盛之人,湿易从热化。现代社会人们饮食结构日益复杂,进食不洁食物,或饮食无度,如过食辛辣刺激、饮酒过度,饥饱失常,喜食生冷或肥甘厚腻之品,脾胃之气损伤,生理功能破坏,脾失健运,引起水谷精微运化障碍,可引起大便次数增多、大便不成形等症状[12]。常人外感湿热邪气,或素体本虚,无力抗邪外出,或邪正相持,搏结肠腑,致湿热壅滞,可见大便黏腻不爽、次数增多;湿阻气机,肠腑之气不通,久而阻络,故致血瘀结于肠腑,临床可表现为腹部包块。 湿热蕴结胃肠,入营血,损伤肠壁脉络,气滞血凝,湿毒伤肠,临床可表现为脓血便。气滞血瘀、情志失调,七情过激,皆可导致肝气郁结,肝木乘脾土,气机郁滞,妨碍血行则气滞血瘀,累及大肠,可见腹痛、腹部包块。当病情迁延,病情反复,脾肾之气进一步耗伤,终致脾肾阳虚。长此以往,脾肾亏虚,先天与后天气血生成不足,由虚致损,可成虚劳。

综上所述,本病的病变部位在肠道,涉及脾、胃、肝、肾。湿阻肠道是本病的基本病机。临床以脾肾阳虚为本,肠道湿、热、气滞、血瘀为标,最终多表现为虚实相间,寒热错杂。

2 “敦土利水”理论的阐释

“敦土利水”理论源于五行相克理论,又称“培土制水”“温肾健脾”,指通过健脾利水或温补脾肾之法治疗水湿停聚病证的治法[13]。 王教授发挥此理论运用于诊治腹泻型CD,疗效甚佳。 《素问·厥论》云:“脾主为胃行其津液者也。”胃肠本体相续,脾的功能可直接影响肠道功能,故治疗肠道疾病,必须考虑脾之虚实。脾主运化水谷精微之功能减退,水液停滞于机体,导致湿、痰、饮等病理产物,水湿壅滞肠道,则易致便不成形,排便次数增加,故见泄泻[14]。《景岳全书·水肿论治》云:“盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾……脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。 ”证实病久机体脾胃阳虚,可影响肾的气化功能,最终导致脾肾两虚。 脾肾阳虚为主,水液运化失司,湿浊停阻于肠道,可见泄泻,表现为大便次数增加、大便不成形,甚至可见脓血便。 土为脾,水为肾,温补脾肾,运化水湿,故有“敦土利水”之说。

3 腹泻型CD 的分期论治

因CD 病因不同,临床表现具有多样性,以腹痛、腹泻、腹部包块为主。 王教授根据多年临床经验总结,提出对于素体脾胃虚弱兼外感湿邪所致的CD,腹泻是主要临床症状,可兼见腹痛、脓血便,病情迁延者亦可有腹部包块、体质量减轻等症状。 因此,对于腹泻型CD,可遵循“敦土利水”理论,敦土以健脾,补肾以温脾,减少患者排便次数及脓血便、减轻腹痛程度,最终使肠黏膜愈合[15]。

腹泻型CD 在不同时期可有不同的临床表现,活动期因感受湿邪,湿邪困牌,或因过食辛辣刺激食物,或恣食生冷,寒气伤中,以腹痛、腹泻为主要症状,故活动期应以驱邪为主,兼以扶正[16];缓解期因病程迁延,脾胃受损,日久伤肾,脾失温煦;或因先天不足,禀赋虚弱,脾肾阳虚,可兼见消瘦、乏力、倦怠、水肿等症状[17],故缓解期应以扶正为主,兼以驱邪,待脾肾阳气来复,增强机体抗病能力。

3.1 活动期驱邪为主兼补脾阳

腹泻型CD 活动期多见于疾病早期,腹泻、腹痛症状典型。王教授认为,腹泻型CD 早期应根据病因及临床表现辨证分型,施以相应的驱邪方药。 如外感湿热内蕴,应治以清热利湿、行气倒滞,方选芍药汤加减;寒湿困脾证,应治以除湿散寒,方选胃苓汤加减;肝郁脾虚证,应治以疏肝理气、健脾化湿,方选痛泻要方加减。 疾病早期存在急求缓解症状,重于功邪之法,而忽略可能存在的脾胃虚损,以致后期治疗效果不理想或病情反复,最终身体机能日益低下。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云:“内伤脾胃,乃伤其气。 ”因此,王教授提出,在临证方药中应根据具体病情加用黄芪、党参、茯苓、白术等补脾阳的药物,注意药物配伍原则,选用1~3 种即可。

3.2 缓解期健脾温肾为主兼以驱邪

CD 病程迁延,免疫制剂等外来刺激进一步损耗脾肾阳气,后期可出现疲倦乏力、消瘦等症状,因而脾肾阳虚是CD 后期最常见的证型,正如《医宗必读·痢疾》所言:“是知在脾者病浅,在肾者病深。肾为胃关,开窍于二阴,未有久痢而肾不损者”。脾肾功能正常发挥有助于为肠道菌群提供合适的生存环境[18]。王教授临症上常用具有健脾温肾、 固涩止泄之功效的参苓白术散合四神丸加减,作为腹泻型CD 缓解期脾肾阳虚的基本方,同时擅用柴胡、陈皮、黄芩、黄连等针对气滞、湿热对症治疗。

四君子汤之党参、白术、茯苓健脾补气,与补气固表、托脓排毒之黄芪合用,加强补益脾胃的功能,同时助黄芪固本培元,配伍山药、莲子肉健脾益气,厚肠止泻。 肺合大肠,因而选用桔梗宣开肺气、通利水道。以大枣汤调服,益助补益脾胃。王教授秉承“正虚邪实,理气、清热、化瘀、散结”的治疗理念,认为在CD 中晚期,宜在温补脾肾阳气的基础上,兼以活血化瘀、行气消积、清热化湿或除湿散寒,使补虚不忘驱邪,驱邪亦不伤正。 现代药理学研究表明,党参具有调节免疫、抗菌、抗溃疡、抗氧化、抗衰老等作用[19]。通过生物信息学技术,筛选出治疗CD 的潜在中药有人参、白术、黄连、枳实、黄芩、地榆、姜黄等[20]。 因此,参苓白术散合四神丸加减可作为体现“敦土利水”理论并治疗腹泻型CD 缓解期脾肾阳虚证的基本方。

4 验案举隅

文某,男,19 岁,体质量44 kg。

初诊:2021 年1 月30 日。 右下腹痛伴黏液脓血便2 年余,加重1 个月就诊。 患者于2019 年起无明显诱因出现右下腹隐痛伴黏液脓血便,大便4~7 次/d,不成形,遂至当地卫生院治疗,口服止泻药及止痛药物(药名不详)后症状无明显好转,后至当地医院住院治疗,予以消炎、止痛、补液及营养支持治疗,腹痛较前缓解,出院后症状反复出现,遂前往上级医院行肠镜检查(2019 年4 月20 日)并诊断为:(1)CD;(2)重度贫血。予以硫唑嘌呤片3 mg/次(免疫抑制剂),1 次/d,口服;美沙拉秦肠溶片1 g/次,3 次/d,口服,治疗后效果不佳。 自2021 年12 月起,患者自述大便10 次/d,附着有黏液及暗红色血块,易感头晕、乏力及肛门部胀痛。 小便正常,纳差,夜寐不安,近2 个月体质量减轻4 kg。 舌红,苔黄厚腻,脉细。肛门视诊:肛缘可见赘皮隆起。 直肠指检检查:直肠内未扪及肿物,指套退出染血。 肠镜检查:直肠黏膜水肿伴表面糜烂,可见片状、附着白苔、脓液的溃疡面。 C 反应蛋白:120.9 mg/L。 血红蛋白:56 g/L。 肠镜检查复查(2021 年1 月31 日):回盲瓣变形、敞开,开闭良好,升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠黏膜可见充血水肿,黏膜粗糙,见散在大小、深浅不一溃疡,附着黄白色分泌物,可见部分隆起有颗粒息肉样隆起。肠镜下诊断:(1)大肠多发溃疡隆起病变;(2)CD。病理检查:升结肠黏膜下层大量淋巴细胞浸润,乙状结肠局灶可见非干酪样肉芽肿,固有层和黏膜下层淋巴细胞聚集及中量炎症细胞浸润。 西医诊断:(1)CD;(2)重度贫血。中医诊断:久痢,脾虚湿热证。治以清热利湿,健脾止泻。处方:芍药汤合参苓白术散加减。用药:白芍30 g,党参20 g,黄芪20 g,炒白术15 g,当归15 g,秦皮10 g,黄芩10 g,炒白扁豆10 g,炒鸡内金10 g,炒麦芽10 g,茯苓10 g,木香10 g,地榆炭10 g,槐花炭10 g,仙鹤草10 g,醋延胡索5 g,黄连5 g。 14 剂,每天1 剂,水煎服,分早晚2 次口服。配合灌肠疗法:结肠宁(灌肠剂)5 g,云南白药(粉剂)5 g,氯化钠注射液100 mL,每天睡前保留灌肠1 次。 西医治疗:口服美沙拉秦肠溶片1 g/次,4 次/d,口服;醋酸泼尼松片10 mg/次,1 次/d,口服。 一般治疗:饮食清淡,注意休息,心理疏导。

二诊:2021 年2 月14 日。患者诉大便次数减少至4~6 次/d,多不成形,黏液脓血量较前减少,无暗红血块,腹痛频率及程度均较前减轻,精神可,纳可,夜寐一般。舌红,苔黄腻,脉弦细。血常规检查复查:血红蛋白78 g/L,余项正常。 患者大便次数仍多,苔黄腻,故在一诊原方基础上去延胡索,加用广藿香10 g,以增化湿之力。 30 剂,煎服方法同前,余治疗方案同前。

三诊:2021 年3 月15 日。 患者诉大便次数3~4次/d,每天第1 次大便成形,余次不成形,偶见黏液附着,小便量增多,纳寐可。舌淡红,苔白腻,脉弦细。辨证:脾肾阳虚证。处方:参苓白术散合四神丸加减。用药:党参20 g,黄芪15 g,当归15 g,茯苓15 g,炒白扁豆10 g,炒鸡内金10 g,莲子10 g,炒白术10 g,广藿香10 g,木香10 g,陈皮10 g,炒麦芽10 g,薏苡仁10 g,补骨脂10 g,吴茱萸10 g、肉豆蔻5 g,地榆炭6 g。30 剂,煎服方法同前,余治疗方案同前。

四诊:2021 年4 月15 日。 患者诉大便2~3 次/d,基本成形,无黏液脓血便,小便正常,纳寐可,体质量增加2 kg。 舌淡红,苔白腻,脉细。 血红蛋白检查复查:112 g/L。在三诊原方基础上去地榆炭,炒麦芽加至20 g 助运导滞, 醋酸泼尼松片改为5 mg/次,1次/d,口服。

五诊:2021 年5 月20 日。 患者诉停药5 d 后无明显不适,大便2 次/d,成形,小便次数增多,纳寐佳,近1 个月体质量增加2 kg。 舌淡红,苔白,脉弦细。 患者小便次数增多,应固涩缩尿,故在4 诊原方基础上加用菟丝子、山茱萸各10 g。20 剂。交代患者勿擅自停药,定期进行肠镜检查。 随访半年未复发,(2021 年11 月18 日)肠镜检查复查:乙状结肠、直肠炎症性改变。 嘱患者注意饮食清淡,作息规律,不适随诊。

按:本案初诊,该患者已确诊为CD,且症状典型,已使用免疫抑制剂治疗。王教授根据患者舌脉及临床症状,辨证为脾虚湿热证,患者素体虚弱,湿热之邪外袭,加之饮食不节,致使脾气虚弱,脾阳不升,运化失职,湿热内蕴,损伤肠道,故见腹痛、腹泻、黏液脓血便、 消瘦乏力等症状。 本阶段属于虚实夹杂,以实为主,遂以芍药汤加减清热化湿、调气行血,合用参苓白术散加减健脾利湿,方中四君子汤之党参、白术、茯苓健脾益气,强调驱邪不伤正。本案二诊时,患者排便次数较前明显减少,无血块,腹痛减轻,但仍见脾虚伴湿重,故去延胡索,加入广藿香加强祛湿之力。 本案三诊时,患者大便次数及脓血便明显减少,辨证属脾肾阳虚证,故改用参苓白术散合四神丸加减。本案四诊时,患者大便次数正常,无黏液脓血便,故去地榆炭、槐花炭,患者体质量较前增长,故以炒麦芽加量以健脾开胃。 本案五诊时,患者大便基本正常,但久病易伤肝肾,见小便次数增多,故加用菟丝子、山茱萸滋补肝肾、固涩缩尿。

5 结语

近年来,由于生活方式和生活习惯的改变,CD在国内的发病率不断升高,治疗CD 常用的药物(包括免疫抑制剂、抗炎药等)疗效局限[14-16]。 王教授总结多年经验,认为CD 的特点为本虚标实、虚实夹杂,本虚见于脾肾两虚,标实见于湿热壅滞、肝气郁结、气滞血瘀。 治疗上应当紧扣本虚标实的根本病机,急性期“急则治其标,兼治本”,运用除湿、化瘀、散结功效的方药缓解症状;缓解期“缓则治其本,兼治标”。对于腹泻型CD,运用“敦土利水”理论,健脾温肾、固本培元,兼以驱邪,固本与驱邪同步,标本兼顾,发挥药物的最佳疗效,缩短CD 病程,提高患者生活质量。

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