程丑夫教授从脾论治脑梗死恢复期经验

杨耀闾，冯 君，刘建和*，程丑夫

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

我国卒中的死亡人数约占全球卒中死亡人数的1/3，中国已经成为卒中发病风险最高和疾病负担最重的国家，其中脑梗死占主要比例[1]。 脑梗死已成为我国居民致残和致死的主要原因之一，可导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生相应的神经功能缺失表现[2]，偏瘫、步态异常是主要病变表现，而肌无力与肌痉挛是影响患者运动功能的主要因素[3]，其余常见临床表现有言语障碍、吞咽功能障碍、认知障碍等。我国70%～80%的脑梗死患者因为残疾而不能独立生活[4]。 临床以发病后2 周至6 个月为恢复期，6 个月以后为后遗症期。全国名老中医药专家传承工作室指导老师程丑夫教授依据50 余载临床与教学经验，临床治疗脑梗死恢复期案例丰富，基于本病多以肢体活动障碍为主，多从脾论治该病，笔者有幸跟诊学习，临师教诲，兹将程教授从脾论治脑梗死恢复期经验及临床验案介绍如下。

1 理论基础

动脉粥样硬化是脑梗死常见的病因，其中颈动脉粥样硬化占脑梗死病因的15%～20%[5]。 虚是动脉粥样斑块产生的夙根，痰是斑块进展的内因，瘀是斑块破裂的结局[6]。 脑梗死恢复期属于中医学“中风病”[7]范畴。 《杂病源流犀烛·中风源流》云：“人至五六十岁，气血就衰，乃有中风之病，少壮无是也。 ”程教授认为脾虚是脑梗死发生发展的缘由，是脑梗死恢复期的主要病因；脾虚痰阻，肝旺风动为主要病机。《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。 ”脾胃乃气血生化之源，若脾胃虚弱，水谷运化不利，营气缺损，则四肢肌肉失于营养，萎废不用，卫气不行则经脉阻滞，进一步影响精微物质输布，则发生偏瘫、步态异常。 脾胃旺则筋骨灵活，四肢活动有力。脾脑相系，脾气可滋润脑髓，荣养脑络[8]。脾的运化功能可影响肠道微生态，通过肠-脑轴影响神经递质释放，进而改善痴呆症状[9]。 脾与卒中后认知障碍关系密切，脾还可影响骨骼肌、平滑肌等相关疾病，脾的功能可直接影响脑梗死患者的生活质量[10-12]。由此程教授认为本病病位关键在脾。脾为生痰之源，脾虚则运化失司，水饮停聚，化生痰饮。 痰浊阻滞脉道，则脉道不利，进而影响血液运行，则可生瘀血，瘀血、痰浊有形之邪阻滞经脉，影响气血运行而脑脉失去濡养。 肝克脾，脾虚则肝木乘之，进而引动肝风，肝风夹痰，引起气血逆乱，脑脉痹阻，则导致脑梗死发生。 脑梗死后因脾虚肝旺，痰阻风动，导致经气不利，则遗留半身不遂、肢体活动不利、偏身麻木、语言謇涩等症状。 程教授认为脾虚贯穿脑梗死发生发展全过程，脾虚则生痰、脾虚则肝木乘之，导致脑梗死的发展变化。 而在本病发生发展过程中可见众多变证或并病，如兼瘀血、阴虚等，应随证灵活论治。

2 治疗思路

2.1 治病求本，当求之脾

2.1.1 健脾化痰 本法应用于脾虚痰阻证。 《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干”，正虚是邪气侵犯的基础。 《医林改错·半身不遂本源》云：“半身不遂，亏损元气，是其本源……无气则不能动，不能动，名曰半身不遂。”脾胃为气血生化之源，后天之本，健脾则气血生、正气足。“脾不主时”“脾为四脏使”强调脾胃运化水谷功能可濡养四脏，脾为后天之本，治脾能安五脏，脾健是脏腑、筋脉、肌肉、经络相安的基础。脾在体合肉，主四肢，脾健则四肢协调、运动灵活。程教授认为脑梗死多因脾虚生痰而致，临床症状以肢体活动障碍为主，故多以脾为中心论治本病。临床实践中，程教授多选用白术，白术为健脾佳品，健脾且化痰饮，配伍党参益气健脾且不燥，配伍茯苓健脾化痰。 健脾以运化水液，调畅中焦枢机，可从源头阻止伏痰的生成[13]。程教授认为健脾可扶正，健脾以行气可治痰浊之邪，正如《医宗必读·痰饮》所言：“治痰不理脾胃，非其治也”。故临床治疗以健脾为主，佐以化痰药物。

2.1.2 扶土抑木 此法适合本病证属脾虚肝旺者。程教授认为脾虚贯穿脑梗死全程，脾虚肝乘，肝风夹痰而扰，是本病发展中的病机。《难经·七十七难》云：“见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪。 ”五脏之间存在生、克、制化关系，肝气疏泻，可防止脾土壅滞，促进脾胃运化。 而当脾虚之时，肝相克太过而致病，即土虚木乘，为本虚标实之候。 脾和肝在生理上相互依存，病理上相互影响，健脾有助于肝阴的濡养，从而可抑制肝风之势[14]。程教授临床治疗本证以健脾为基，配合息风止痉之法。本病可因脾虚肝旺、风动夹痰阻滞脑脉，导致疾病发生，后期又可因肝气不舒而导致情绪障碍，故扶土抑木兼治防之效，程教授临证针对前者息风多用天麻、全蝎之类，兼有痰浊者用僵蚕息风化痰；后者选用柴胡疏肝散或逍遥散随证化裁。

2.2 标本兼治，并行不悖

程教授针对脑梗死恢复期辨证属“脾虚肝旺，风痰阻络证”，治以《医宗金鉴·卷五十一》中的醒脾汤为主方，临证化裁。 醒脾汤以四君子汤为基础健脾，佐以陈皮、木香理气健脾，补而不壅，脾气健运，则化生水谷精微充足，则肌肉丰满，四肢有力。 姜半夏燥湿化痰，脾喜燥恶湿，姜半夏既能除脾虚所生之痰，进而又能促进脾胃运化，有醒脾之意。 《丹溪心法·痰》云：“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也。 ”脾虚肝旺易动风，风痰夹杂，阻滞经络，醒脾汤中以胆南星、僵蚕、天麻、全蝎合奏息风化痰、通络止痉之效。全方以健脾为主，兼息风化痰。临证基于具体症候表现，程教授常加伸筋草、丝瓜络舒经活络，以治疗肢体运动障碍；若经络痹阻而疼痛者可予以独活、桑寄生、秦艽等祛风除湿、通络止痛；若认知障碍较严重者，程教授多加石菖蒲、远志开窍醒神；若神失其所，肾司膀胱开合失调，可加益智仁温肾益智止遗；而言语、吞咽障碍者可因风去痰消而渐愈；临床又根据脾虚痰阻轻重，可佐以砂仁行气和胃、枳实行气消食助脾胃运化、黄芪健脾扶正益气、白附子化痰通络止痛。

3 医案举例

患者，女，67 岁，2020 年11 月1 日因脑梗死急性发作于某三甲医院诊治，颅脑磁共振成像显示左侧大脑中动脉闭塞，提示左侧大脑半球大面积脑梗死，出院时西医诊断为大面积脑梗死、原发性高血压等。

初诊：2021 年1 月4 日。主诉：右侧肢体活动伴言语障碍2 个月余。 刻下：右侧肢体活动障碍，右手不能自主持筷进食，行走不便。言语障碍，认知障碍，健忘，神差，情绪易激动，纳少，寐可，大便溏，小便可。 舌红苔薄黄，脉弦。 血压：150/65 mmHg，右上肢肌力3 级、肌张力1 级，右下肢肌力3 级、肌张力1级。西医诊断：脑梗死恢复期、原发性高血压。中医诊断：中风病，证属脾虚肝旺，风痰阻络。 治宜健脾补中、息风化痰，方予醒脾汤加减。 处方：党参12 g，白术、茯苓、姜半夏、天麻、僵蚕、丝瓜络各10 g，木香、胆南星各6 g，薏苡仁、伸筋草各15 g，全蝎4 g，甘草、贯叶金丝桃各6 g，生姜3 片。 14 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次温服。

二诊：2021 年1 月18 日。 药后精神较前好转，右侧肢体活动情况较前好转，现可自行持杖步行，言语謇涩，健忘，认知障碍，时情绪易激动，纳寐可，二便调。 舌稍红苔薄黄，脉细弦。 血压：140/65 mmHg。处方：守前方加穿破石15 g。

三诊：2021 年2 月1 日。 药后精神状态、右侧肢体活动情况明显好转，现已可右手持筷进食，拐杖步行。 言语謇涩，健忘，认知障碍。 纳寐可，二便调。 血压：136/64 mmHg。 处方：守前方加石菖蒲、远志各10 g。

四诊：2021 年2 月20 日。 患者现生活基本能自理，右侧肢体活动进一步好转，言语较前流利，健忘、认知障碍均较前好转。纳寐可，二便调。舌稍红苔薄黄，脉细弦。 血压：135/60 mmHg，右上肢肌力4 级、肌张力1 级，右下肢肌力4 级、肌张力正常。处方：守前方加减，去伸筋草、薏苡仁，加郁金10 g。

按：此病发生发展过程较久，虚实夹杂，缠绵难愈。 本案为大面积脑梗死后出现右侧肢体活动伴言语障碍，西医急性期治疗后仍有症状未恢复，生活不能自理，患者生活质量较低，故寻求中医药治疗。 本案中纳少、大便溏乃脾虚运化失司所致，脾虚则气血生化无源，脾主四肢，故肢体活动障碍。 脾虚肝旺则情绪激动，肝旺风动痰阻则言语障碍。 舌象有热，脉乃风动痰阻之表征，综合分析符合脾虚肝旺，风痰阻络证。 程教授故以醒脾汤健脾、醒脾贯穿整个病程，兼以息风化痰通络。 初诊加伸筋草、丝瓜络舒经活络，薏苡仁健脾渗湿舒筋止痛，以治疗肢体运动障碍。 程教授认为伸筋草功效如名，对中风后手足拘挛、肢体瘫痪有较好效果。丝瓜络形似络，以络通络，常用于治疗中风之中经络。二诊时患者症候好转，说明方证相应，可守前方治疗，因患者肺部计算机断层扫描提示肺部结节，予以穿破石软坚散结，对症治疗，同时平缓患者及其家属顾虑。三诊时患者认知障碍问题相对突出，程教授佐以石菖蒲、远志开窍醒神。 程教授认为远志能通肾安神益智，远志配伍石菖蒲开窍启音，石菖蒲醒脾逐痰。 四诊时患者诸症好转，肢体障碍明显好转，守前方去薏苡仁、伸筋草，久病成瘀，脾虚痰浊阻滞气机运行后会影响血液运行，故加散瘀通滞解郁之郁金，为治防之意。 患者治疗期间均未服降压药，血压初诊稍高，多因肝旺而气血上逆所致，符合本案病证关系，谨守病机，治以平肝而血压平稳下降，后基本稳定。 中医药治疗脑梗死恢复期有很好的效果及独特的优势[15]。 现代研究表明，中医药分子作用机制与缺血性脑卒中防治之间具有较广泛的联系[16]。

4 结语

脑梗死是脑血管常见疾病，该病发生后对患者影响很大，其肢体功能障碍、吞咽功能障碍、语言及认知功能障碍严重影响患者生活质量。 程教授勤求古训，博采众方，研究朱丹溪治疗中风思想，总结《医宗金鉴》治疗慢惊风法则，依据50 余年从医经验，认为脾虚是脑梗死的缘由，脾虚痰阻、脾虚肝旺为疾病发生发展病机关键。 脑梗死恢复期辨证属“脾虚肝旺，风痰阻络证”，程教授以醒脾汤为主方，从脾论治脑梗死恢复期。程教授也强调临床须不离辨证论治、治病求本的原则，脑梗死病因病机复杂多样，要随证论治，机圆法活。