中医药治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的研究进展

陈曹华　李沛桢　周华亮　马潍珩　刘汝专

中医药治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的研究进展

陈曹华1李沛桢2周华亮2马潍珩2刘汝专2

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530001）

腰椎间盘突出症患者经过手术治疗后常残留疼痛、麻木、肌力下降等症状，极大影响患者腰椎功能恢复及心理状态。因此要重视腰椎间盘突出症术后残留症状的中医辨证分型体系的建立，发挥中医药辨证论治的优势，文章通过对其中西医病因病机及中医药治疗方法（包括中药内服外用、针灸类、功法锻炼、推拿、心理治疗等）的梳理，以期给广大学者的临床工作提供帮助。

腰椎间盘突出症；残留症状；中医药；研究现状

引言

腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation，LDH）是常见的腰椎退行性疾病及腰腿痛病因，给患者带来了极大的痛苦。临床上80%～90%的患者可通过非手术治疗而缓解甚至治愈，但当患者临床症状过于严重、经正规保守治疗无效时，手术治疗被认为是最终的根治疗法[1]。然而临床调查中发现，LDH患者经手术治疗后，短期内大部分患者的临床症状可得到解除或缓解，但远期疗效欠佳，仍有相当一部分患者出现术后残留症状[2]，常以腰痛、下肢麻木、无力、跛行等症状为主，也有部分患者早期新发腰痛或大腿后方痛，甚至较术前加重[3]，这些术后症状未完全缓解或缓解后重新出现，或新发其他部位的新的症状的情况，统称为LDH术后残留症状。西医治疗主要有西药、理疗、再次手术治疗等，但往往存在产生药物副作用或疗效欠佳等不足，而中医药对此残留症状的治疗方式多样、疗效显著，具有其独特的优势。本文通过对近年来中医药治疗该病的研究结果进行综述，希望能给广大临床工作者选择治疗方案时提供一些思路。

1 中西医对LDH术后残留症状发病机制的认识

1.1 LDH术后残留症状的西医认识

西医认为，LDH术后残留症状发病机制主要涉及LDH引起的炎症反应、外周敏感化、神经根再次受压、神经根长期受压受损而导致慢性神经根病、后硬膜外疤痕组织形成后对神经根的牵扯压迫、术后脊柱稳定性破坏及社会心理等方面[4,5]。目前LDH手术中，经皮内镜椎间盘摘除术、显微内窥镜间盘切除等微创手术因其创伤小、出血量少、住院时间短、疗效佳等优势被有术后外观需求和年老体弱对开放式手术耐受程度较差的患者欢迎，但这些手术技术学习曲线陡峭，术者对手术的不熟练再加上术中视野局限等可能导致术式选择不当、术中定位不准、术中过度牵拉或刺激神经、手术解压不彻底等，这些因素也都可能引起术后残留症状[6-8]。

1.2 LDH术后残留症状的中医学认识

中医学暂时没有与LDH术后残留症状相对应的病名，但根据患者术后所出现的临床表现，仍属于传统医学中的“痹证”“腰腿痛”范畴。可看作痹证经侵入性治疗后正虚邪恋的状态，其病因、病机、病性及病理因素等与LDH相同，其多由素体肾气亏虚所致，加之术中金刃损伤导致筋脉受损产生离经之血而阻滞脉络，瘀血内停，气血运行受阻，气机升降失常，气滞血瘀，不通则痛；瘀血内停致使新血不生，筋脉失养，不荣则痛。风、寒、湿、热等外邪侵袭可加重病情。因此，该病病性属本虚标实，肾虚为本，气滞血瘀、风寒湿热邪侵袭为标。

关于LDH术后残留症状发生的病因病机，各家有许多不同论述。孙杰等[9]认为LDH术后残留症状属有形实邪已去、肝肾亏虚之本未复，因有形实邪位于督脉，阻滞经络伤及督脉阳气之运行而致阳气亏虚，故术后多属肾阳受损；术后瘀血等新生实邪阻滞督脉累及卫阳不足，故外邪易于侵袭机体发病。病机总属肾阳亏虚，卫阳不足，外邪侵袭。吴亚东等[10]提出LDH术后残留麻木症状与气血有着密切的关系，认为LDH患者术前局部受髓核压迫、术中被金刃损伤，可致局部出现离经之血，瘀血阻滞、气血失畅，久病正气亏虚、筋脉失养，从而形成本虚标实血痹之证，可从血痹论治LDH术后残留症状。

2 LDH术后残留症状的中医药治疗方法

2.1 中药治疗

中药治疗主要分为中药内服和中药外用两种方法。临床研究已证实，中药治疗LDH术后残留症状可以起到增强机体免疫力、改善循环和代谢、降低血管通透性、消除神经和肌肉的水肿及痉挛、减少炎症损害及刺激、避免神经根粘连、促进神经恢复的作用，能够有效缓解患者术后残留症状，促进机体功能恢复，以提高患者生活质量[11]。

2.1.1 中药内服

康晓乐等[12]使用益肾活血舒筋方治疗肾虚血瘀型腰椎间盘突出症患者，结果发现患者行椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术后，加用益肾活血舒筋方口服治疗4周，其总有效率高达 90.3%，远高于单纯孔镜下的70.7%。认为益肾活血舒筋方可能通过调控LDH患者免疫微环境，促进炎性因子IL-1β、IL-6及疼痛介质PGE2、5-HT消除，有效改善患者的临床症状，促进患者神经症状的恢复，提高生活质量。陈扬等[13]使用芍药木瓜汤加减治疗36例LDH术后患者，所有患者术后均未出现反跳性疼痛，认为芍药木瓜汤加减有改善病变组织及其周围的微循环、减少炎性渗出、缓解组织水肿、促进组织修复的功效，可缓解疼痛症状、改善腰椎功能，预防术后发生反跳性疼痛的发生。梁科勇等[14]认为LDH术后患者机体受手术创伤而致气血运行不畅、脉络受损、肢体失于濡养，治疗应以活血止痛、益气养血为法，使用八珍汤治疗LDH微创孔镜下椎间盘髓核摘除术后患者，发现联用八珍汤治疗的患者较之单纯手术治疗的患者术后疼痛明显缓解，能有效改善临床症状，从而提高患者的生活质量。

2.1.2 中药外用

中药外用主要通过中药贴敷、热熨、熏洗等方式改善局部血运、消除炎症，起到散寒止痛、舒筋活络的作用。具有直接作用于病变部位、鼓舞正气驱邪外出的优势，且避免了药物首过效应及对肝、肾的损伤，操作简单方便，舒适性强，患者治疗依从度高[15]。有学者[16,17]使用中药熏洗治疗LDH术后患者，发现使用中药熏洗治疗后的患者其疼痛症状较对照组明显缓解，腰椎功能恢复明显优于对照组，认为中药熏洗能改善循环，促进机体新陈代谢，降低炎症因子水平，加速组织修复。沈向楠等[18]使用冲击波联合展筋活血方外敷治疗46例LDH椎间孔镜术后残余腰骶部疼痛患者，14天后治疗总有效率达82.61%，治疗后１个月回访没有复发，疗效稳定，认为冲击波与中药外敷相结合，能够纠正腰椎的生物力学平衡，缓解LDH术后残余腰骶部疼痛，并且无非甾体类药物的毒副作用，远期疗效较好。

2.2 针灸类相关治疗

2.2.1 针法

LDH是针灸的优势病种之一，其作用机制是多途径的，能够起到延缓椎间盘退变、降低炎症因子水平、镇痛、调节自身免疫反应、促进肌肉和神经损伤的修复、改善循环等多种功效[19]。黄颖[20]将100例腰LDH术后遗留疼痛患者，按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组50例，对照组使用常规西药治疗，研究组在对照组基础上联合针灸治疗，经治疗后研究组总有效率达96%，高于对照组的78%，认为针灸能改善微循环，减轻神经水肿和炎症刺激，缓解疼痛。丁秀芳等[21]通过电针治疗LDH术后残留症状患者，4周后电针组的改善率远高于使用常规西药治疗，认为使用电针治疗LDH病变节段的术后残留症状，能够显著减轻术后腰部疼痛，改善神经根炎性病变。叶必宏等[22]使用温针灸联合康复训练治疗LDH术后患者，发现温针灸可调节疼痛相关因子表达，有利于减轻局部疼痛和改善腰椎功能，提升康复速度，且不良事件发生率低，安全性好。针法的其他应用方法如刺络放血法[23]临床上也取得了比较好的疗效。

目前临床上针刺方法多样，以温针、电针、腹针、浮针、平衡针及常规针刺多见，常规针刺可能疗效较前者稍差[24]，施术者在临床运用时，应根据各个患者的个体差异，选择有针对性的方法灵活应用。

2.2.2 针刀

针刀能到达一般保守治疗方法无法到达的深部组织，直接切割、剥离粘连软组织，解除神经的压迫，疏通局部经络，改善局部血液循环，减少炎症反应。并且针刀刺激量大，能兴奋病变组织，激活体内自身修复能力和免疫功能，从而消除炎性反应，也能刺激周围神经的调节功能，改善循环、修复受损神经[25,26]。徐昆等[27]在臀大肌注射神经妥乐平的基础上联用小针刀治疗，治疗后联用小针刀的患者腰部功能显著改善，血清炎性细胞因子水平下降明显，有效率高达95%。传统针刀操作是盲视下的操作，其安全性、精准性都受到一定限制，目前针刀可视化研究的进展显著提高了疗效，极大减少了并发症，使针刀疗法有了更广阔的临床应用前景[28]。王宝剑等[29]使用超声引导下针刀联合经椎间孔神经根阻滞治疗LDH患者，总有效率为87.5%，且无不良事件发生，体现了可视化针刀技术的安全性、有效性。

2.2.3 艾灸

艾灸具有温经通络、活血化瘀、散寒止痛等功效，具有无痛、便捷、舒适度高的优势。沈宋炎[30]使用随身灸联合西药治疗LDH术后下肢麻木患者，发现使用随身灸联合西药能有效缓解患者LDH术后下肢麻木症状，缩小麻木面积，加快神经传导速度，认为随身灸的热量能刺激腧穴，改善局部循环，从而改善麻木症状。俞银梅等[31]使用艾灸治疗LDH术后患者，总有效率为94.3%，认为艾灸通过对局部的温热刺激和艾草的药力作用激发经气、促进传感，刺激患者穴位，通过调节经络以调整患者术后紊乱的生理功能，舒缓肌肉，缓解疼痛，改善微循环，消除局部水肿、炎症。

2.3 功法、康复锻炼

适当的术后功能训练可增强肌肉力量，缓解肌肉紧张状态，增强脊柱的整体稳定性，消除术后水肿，缓解组织间压力，改善循环，促进炎性物质的代谢，缓解疼痛，保持神经根牵拉状态，避免神经根粘连[32,33]。黄晓春[34]使用飞燕式康复训练治疗LDH术后患者有效率达97.73%，认为飞燕式康复训练促进腰部肌肉的恢复、增加腰椎的稳定性、改善腰部组织循环，促进患者康复。赵小宇[35]使用太极拳干预LDH术后患者康复，发现太极拳通过全身协调统一的运动，增加肌肉耐力及协调能力、提高腰椎稳定性、缓解腰椎肌肉疲劳、改善循环、抑制炎症反应、缓解疼痛，并且有一定改善心理状态的作用。

2.4 推拿治疗

中医按摩手法具有化瘀散结、通经止痛作用，可起到缓解肌肉痉挛、改善循环、减轻炎症反应、缓解神经根压迫和粘连、促进腰椎功能恢复效果[36]。通过患者主动训练与医生被动推拿康复治疗相结合，促进机体整体的气血流畅。夏玲玲[36]使用按摩联合艾灸治疗LDH术后遗留疼痛患者，使用㨰动、按揉等手法对适宜穴位进行推拿，经治疗后患者JOA下腰痛评价表各项评分均较治疗前提高，认为推拿可起到补肾强腰、化瘀散寒、通络止痛的功效。

2.5 心理治疗

LDH术后残留症状带来的长期持续的不适感，会极大影响患者术后腰椎功能的康复，以至于让患者产生手术效果欠佳或是手术失败引发了其他损伤的想法，影响患者身心健康。有研究表明恐惧、焦虑和抑郁等心理因素对LDH患者的治疗效果存在不利影响[38,39]。其机制可能与抑郁导致躯体活动的减少和执行型认知障碍而阻碍患者恢复，以及焦虑等情绪使机体产生应激免疫改变，导致炎症因子水平上升等有关[40]。崔盈等[41]通过中医情志疗法结合八段锦操治疗LDH术后患者，使患者正确认识疾病，调节情绪，提高自信，使患者更积极的进行康复训练，提高患者生活质量，取得了良好效果。情志致病在中医理论中有重要地位，但不论是中医还是西医，在“痹症”“LDH”的治疗中，心理康复治疗的研究都相对匮乏，在今后的研究中可能需要对术后患者的心理康复治疗进行更多的尝试。

2.6 综合治疗

临床床上治疗LDH术后残留症状的方法多种多样，仅采用某一种方法治疗可能会因为疗效过于单一而难以取得较为理想临床疗效，故采用多种疗法相结合的综合治疗能更全面的对患者临床症状进行治疗，符合中医学中“内外兼治”“整体观念”的理念，即既有侧重，又着重整体，在临床应用中取得了令人满意的临床疗效。安雪梅等[42]使用三联疗法联合情志护理治疗LDH术后残留症状患者，通过针灸、艾灸、拔罐等多种治法，配合情绪疏导，既缓解了患者临床症状，又改善患者了心理状态，具有临床推广价值。崔岩等[43]使用身痛逐瘀汤、推拿及针灸联合治疗LDH患者，总有效率为98.11%，有效减轻患者疼痛和改善活动功能，具有较好的应用前景。

3 结束语

LDH术后残留症状的发病机制复杂，对患者身心健康有巨大影响。西医治疗主要有西药、理疗及再次手术治疗等方式，但西药的长期使用可能导致胃肠道不适等副作用，并且有远期疗效欠佳、部分理疗仪器需专业人员操作且疗效单一等不足，再次手术治疗会给患者带来沉重经济负担及再次手术的痛苦，并且有依旧无法完全改善残留症状的可能。中医药治疗以其简、便、廉、疗效确切、安全性高等独特优势日趋流行，值得在临床上进一步推广。当然，使用中医药疗法时也应综合考虑，如中药内服治疗虽然副作用少、疗效稳定，但具有不能即时缓解症状的局限性。中药外用、艾灸等外治法操作简单方便，舒适性强，但部分患者使用外用药物易出现如皮肤过敏、烧烫伤等情况，临床应用时需观察施术部位的情况；针法类治疗痛症、局部炎症等病症临床效果值得肯定，但LDH术后残留症状患者已遭受手术金刃的损伤，临床上需要医生谨慎选择针刀等治疗方式，考虑造成二次伤害的可能；康复训练可促进全身的协调统一，但对患者依从性要求较高，且需要注意操作的规范性，避免不当锻炼方式导致的其他损伤；推拿治疗需要注意施术部位及力度；综合疗法是符合中医整体观念的治疗方式，不拘于特定形式，但需要考虑患者身体耐受情况和经济因素，争取达到一个较好的平衡。建议今后在进行中医药治疗LDH术后残留症状的临床观察研究中，应进行术后的中医辨证分型，考虑术后病机的变化，使其符合中医辨证论治的规范，增强研究结果的可信度，发挥出中医辨证论治的优势，针对不同患者的不同疾病阶段，采取合适的治疗方案。

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Research Status of Postoperative Residual Symptoms of Lumbar Intervertebral Disc Herniation Treated with Traditional Chinese Medicine

Patients with lumbar disc herniation often have residual symptoms such as pain, numbness and muscle strength decline after surgical treatment, which greatly affects the recovery of lumbar function and psychological state. Therefore, we should pay attention to the establishment of TCM syndrome differentiation and classification system for residual symptoms of lumbar disc herniation after operation, and give full play to the advantages of TCM syndrome differentiation and treatment. This paper combs the etiology and pathogenesis of Western medicine and the treatment methods of traditional Chinese medicine (including internal and external use of traditional Chinese medicine, acupuncture, exercise, massage, psychotherapy, etc.) in order to provide help for the clinical work of scholars.

lumbar disc herniation; residual symptoms; traditional Chinese medicine; research status

R681

A

1008-1151(2022)06-0112-04

2022-03-25

陈曹华（1995－），男，广西中医药大学在读硕士研究生，研究方向为脊柱相关疾病的诊治。

刘汝专（1964－），男，广西中医药大学附属瑞康医院主任医师，研究方向为脊柱相关疾病的诊治。