晚期肠癌的中医药治疗思路、策略及临床举隅

★ 程剑华（1.香港中文大学医学院/香港中西医结合医学研究所 香港 999077；2.广东省中医院/广州中医药大学第二附属医院 广州 510120）

结直肠癌带来的健康威胁日趋严重，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了2020年全球最新癌症负担数据，对全球2020年常见的癌症类型、导致死亡的主要癌症以及癌症的趋势进行了分析。结果显示，全球结直肠癌总体发病率已经上升，2020年全球新发193万例。结直肠癌的发病率、死亡率均较过去明显提升，结直肠癌已经升至全球癌症死亡原因的第二位，2020年因结直肠癌死亡人数达93万例。2020年，我国结直肠癌每年新发人数达55万。结直肠癌居常见癌症死亡原因的第五位，2020年新增死亡人数28万［1］。

大肠癌的主要治疗模式以手术切除为主，结合化疗、放疗、免疫治疗、标靶治疗等手段。“晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下，可以选择……中医中药治疗”［2］。

中医药治疗肠癌的策略就是针对西医治疗肠癌的盲点。西医治疗肠癌的盲点包括年老体弱不能结受手术的晚期肠癌患者，不愿结受手术或化疗和标靶药治疗的晚期肠癌患者，手术发现有淋巴转移术后不愿接受辅助化疗的老年肠癌患者，肠癌术后复发和/或转移不愿接受化疗或/和标靶药治疗的晚期肠癌患者，未获得细胞学或病理诊断的肠癌患者等。以下针对这几种情况，分析其治疗策略。

1 年老体弱不能接受手术的晚期肠癌患者

对年老体弱多病的晚期肠癌患者，治疗的重点不在于消除癌瘤，而重在调理和改善症状，提高生存质量。对不能接受手术的晚期肠癌患者用中医药治疗是合理的选择。中药可以同时治疗其基础疾病，可以控制或延缓肿瘤的增长，改善和提高其生活质量。

1.1 验案一

患者吴某，男，76岁，香港人。结肠癌，支气管哮喘。2018年10月肠镜检查发现结肠癌，准备手术切除，但患者有严重的支气管哮喘，肺功能差，不能麻醉，无法手术，要求中药治疗。症见左下腹痛，大便时不畅，无便血，不咳嗽，气喘，口干，夜尿频，舌淡红苔薄，脉细数。证属肺气不宣、肾不纳气、痰瘀互结。治宜宣肺化痰、益气补肾、去瘀散结。方药：蜜麻黄6 g，黄芩12 g，炒莱菔子15 g，芥子10 g，炒苏子20 g，人参10 g，老鹳草20 g，细辛3 g，半夏10 g，瓜蒌皮15 g，黄芪 20 g，沉香 10 g后下，金樱子 20 g，无花果 15 g，猕猴桃根30 g，半枝莲15 g，制芡实15 g，升麻10 g，白果10 g，地榆10 g，槐花10 g。随诊加减，治疗2年多，患者病情稳定，无腹痛，大便正常，条状黄色，纳好，精神好，中气足，不咳嗽，行走过快气喘，平时无吸氧，生活自理。2020年11月复查扫描肿瘤病灶无明显变化，未见转移和恶化情况。病情稳定，卡氏评分80分，截止到2021年2月仍健康存活。

按语：患者为结肠癌合并有支气管哮喘，由于肺功能差不能手术，求治中医。证属肺肾亏虚、痰瘀互结，治宜温肾纳气、化瘀散结，基础病和癌症同治。患者2年多没有住院，中药治疗后病情非常稳定，生活自理，可自由活动，现健康存活疗效满意。

1.2 验案二

患者陈某，男，75岁，广州市人。晚期直结肠腺癌。2007年11月20日首诊。患者大便稀烂，每日10余次，时有便血，无腹痛，结肠镜示：降结肠癌，病理为中分化腺癌；乙状结肠癌，病理为中-低分化腺癌；直肠癌，病理为中分化腺癌。患者从直肠到降结肠均为腺癌，根本无法手术，加上患者体弱多病，要求中药治疗。辨证：脾胃虚弱、湿热下注、瘀毒互结。治法：健脾和胃、止痢利湿、化瘀散结。方药：炒薏米20 g，黄芪30 g，土茯苓15 g，党参15 g，补骨脂15 g，川加皮20 g，炒黄连10 g，肉豆蔻15 g后下，煨葛根 30 g，砂仁 10 g后下，炒莱菔子 30 g，仙鹤草 20 g，石榴皮10 g，白及15 g，白头翁20 g。随症加减，治疗1年余。2008年11月18日复查肠镜示：直肠环形肿块，呈菜花状，表面溃烂、渗血，肠腔狭窄。CT示：直肠及左半结肠癌，侵及浆膜及周围脂肪，盆腔多发淋巴结转移。B超示肝内多发转移，大小约36 mm×35 mm、29 mm×20 mm等。病情稳定，大便稀烂，每日10余次，时成形，时便秘，无腹痛，面色少华，头不晕，下肢轻肿，食纳呆。舌淡红苔薄，脉细。证属脾气虚弱、固摄无权、瘀毒互结。治宜健脾益气、止痢固涩、通因通用、化瘀散结。随症加减治疗。药后精神好转，食纳增加，可进1碗饭，无腹痛，有时大便10余次，黄色，无便血，有时不大便，腹胀，双手稍肿，随症加减治疗。2009年3月31日因全身衰竭死亡［3］164。

按语：该患者病理检查为结直肠腺癌，病变范围大，从直肠到乙状结肠、降结肠病灶长达30 cm，根本无法手术。证属脾气虚弱、固摄无权、瘀毒互结。治宜健脾益气、止痢固涩、通因通用、化瘀散结。收效后加服益气健脾之品，患者一直病情稳定，生活质量较好，没有住院，生活自理，费用低廉，2007年—2008年全部医疗费用为13 895.27元。如此严重的直结肠癌中药治疗后带瘤生存1年半。

1.3 验案三

患者屠某，男，88岁，广州市人。晚期直肠癌并出血。2002年6月21日首诊。患者大便带脓血伴里急后重1月余。外院肠镜示：直肠12～18 cm处肿块，病理为腺癌。患者年老体弱多病不能手术，要求中药治疗。症见：大便难，里急后重，大便带脓血，口干口苦，全身乏力，脚软，食纳呆，舌稍红苔薄腻，脉细弱。辨证：湿热下注、痰瘀互结。治法：清热利湿、止血化瘀、解毒散结。方药：白头翁15 g，槐花20 g，地榆15 g，金银花20 g，大黄8 g后下，枳壳12 g，黄芩15 g，黄连10 g，半枝莲20 g，茵陈20 g，白花蛇舌草20 g，葛根20 g，茯苓20 g，木香10 g。随症加减，每周1 次，治疗半年多。2003年1月25日二诊，病情稳定，食纳可，大便正常，无腹痛，下肢痛减，喜食杂粮，行走可，舌稍红苔薄，脉滑。治宜益气健脾、补肾利湿、化瘀散结。随症加减，每周1次，坚持中草药治疗，生活质量明显好转［3］172。

按语：患者为高龄晚期直肠癌，年老体弱多病，用中药治疗1年余，初治宜清热利湿、止血化瘀、解毒散结、通因通用，收效后治宜益气健脾、清热利湿、化瘀散结，后治以益气健脾、补肾利湿、化瘀散结。治疗后收效明显，病情明显好转，大便正常，生活质量明显改善，一直门诊治疗，没有住院，费用低廉，全年费用约5 000余元，治疗后生存1年半。本案的用药特点是通下药和收敛药并用，健脾益气药和化瘀散结药合使，攻补兼施，收效甚捷。

2 年老体弱或不愿接受手术或化疗和标靶药治疗的晚期肠癌患者

对拒绝或不愿接受手术、放化疗和标靶药治疗的晚期肠癌患者用中医药治疗符合个体化、人性化治疗的原则，使这些病人最大程度地受益。

2.1 验案一

患者韩某，男，78岁，香港人。直肠癌患者大便带血半年多，2018年12月检查发现直肠癌，约3 cm,距离肛门口约3 cm,患者拒绝手术治疗，要求中药治疗。证见：大便不规律，时通畅时便秘，大便成型，时大便急胀解不出，时便血，食纳好，夜尿频，精神可，无腹痛，舌淡红苔薄，脉滑。证属湿毒下注、痰瘀互结。方药：黄芪20 g，地榆炭15 g，槐花 10 g，三七 5 g，蛇莓 15 g，仙鹤草 15 g，半枝莲20 g，肿节风20 g，猕猴桃根20 g，全蝎3 g，猫爪草15 g，金樱子20 g，益智仁10 g，枸杞15 g，雷公藤10 g。随症加减，患者病情稳定，生活自理，无腹痛，大便有，时有出血，截至2021年2月中药治疗约2年多，患者一直门诊治疗，没有住院，生活正常，起居自理，生活质量较好，卡氏评分80分，仍健康存活。

按语：患者确诊为直肠癌，拒绝手术治疗和化疗，要求中药治疗，治予清热解毒、化痰散结、祛瘀止血，病情稳定，生活自理，可作适量工作，“人瘤共存”2年多。

2.2 验案二

患者陈某，女，54，汕头人。结肠癌肝转移。患者腹痛，大便时带血，消瘦明显，2018年10月住院，肠镜检查为乙状结肠癌，约3.5 cm,病理为中分化腺癌，PET-CT检查为乙状结肠癌，肝多发转移瘤。患者不能手术，也不愿接受化疗和标靶药治疗，要求中药治疗。症见：消瘦，大便不正常，时有便血，伴腹痛，大便日10多次，解不净，有里急后重感，面不黄，小便正常，纳可，寐欠宁，无头痛头晕，舌淡红苔薄，脉细滑。证属脾胃虚弱、固摄无权，湿毒下注，痰瘀互结。方药：黄芪20g，党参15 g，炒白术15 g，补骨脂10，肉豆蔻15 g后下，葛根20 g，黄芩12 g，黄连5 g，地榆炭15 g，槐花10 g，半枝莲20 g，肿节风20 g，猕猴桃根20 g，全蝎3 g，白头翁15 g，石榴皮10 g，乌梅12 g，制芡实12 g，火炭母12 g，救必应12 g，枸杞15 g，甘草10 g。随症加减，病情好转，大便无血，转为每天2～3次，量多成型黄色，体重维持正常，食纳好，善饥消食，精神好，体力充沛，每月外出，不感疲倦，截至2021年2月，患者生活正常，中药治疗约2年，患者没有住院，一直门诊治疗，费用低廉。生活自理，精神好，体力充沛，患者生活质量好。

按语：患者确诊为结肠癌合并肝转移，一般治疗为化疗加靶向治疗，费用昂贵，副作用大，患者拒绝接受，要求中药治疗，证属脾胃虚弱，固摄无权，痰瘀互结。治予健脾固摄、抗癌化痰散结。治疗2年多。患者大便基本正常，食纳极好，精神佳，中气足，“人瘤共存”。卡氏评分90分。

3 手术发现有淋巴转移术后不愿接受辅助化疗的老年肠癌患者

Ⅱ～Ⅲ期直肠癌根治术后患者局部复发率为15%～65%，即使是行全直肠系膜切除术的Ⅲ期患者，局部复发率仍可达20%～30%［4］。目前,除早期结肠癌可以通过手术达到治愈外,对进展期癌来说,即使是根治手术，还有40%～60%的患者可能出现各种形式的复发和转移［5］。许多已接受手术切除肠癌治疗且术中发现腹腔淋巴结转移的老年晚期肠癌患者，术后不愿接受辅助化疗，由于化疗对肠癌疗效有限，且老年患者难以耐受化疗的毒副作用。辅助化疗的具体方案需要综合考虑年龄、身体状况、合并基础疾病等；尚无证据显示增加奥沙利铂至5-FU/LV可以使70岁或以上的患者受益［6］。因此对这些患者用中医药可以治疗其基础疾病，同时调整患者的机体状况，提高患者免疫力和抗癌能力，控制或延缓肠癌的复发和转移，改善和提高其生活质量。

3.1 验案一

患者何某，68岁，广州市人。直肠癌术后腹腔淋巴结转移。2005年12月2日初诊。患者因直肠癌于2005年11月行直肠癌根治术，病理为中分化腺癌，蕈伞型，浸润肠壁浅肌层，肠系膜可见淋巴结转移，手术断端无浸润。术后恢复良好，患者拒绝化疗，要求中药治疗。现患者食纳呆，时气促，大便不畅，量少，小便可，舌淡红苔薄，脉细。证属湿热下注、气虚肾亏、痰瘀互结。治宜清热利湿、益气健脾、理气通便、化痰祛瘀。方药：地榆15g，槐花10 g，厚朴10 g，莱菔子30 g，穿山甲10 g先煎，全蝎10 g，蜈蚣1条，枳实10 g，淮山20 g，谷麦芽各30 g，扁豆15 g，石上柏20 g，砂仁10 g后下，郁李仁30 g，茯苓20 g，党参20 g，黄芪20 g。药后好转，食纳增，大便改善，无腹痛。2007年3月12日，2009年3月16日和2010年4月13日复查CT示：直肠癌术后改变，未见肿大的淋巴结，未见明确肿块复发。截至2011年5月患者病情稳定，无腹痛，精神好，大便成型，生活起居正常，每日可做家务［3］178。

按语：按肠癌诊疗指南：肠癌术后腹腔有淋巴结转移者必须化疗。老年肠癌患者难以耐受化疗、老年肠癌相对发展较慢且肠癌对化疗不敏感、化疗有效率低。现实生活中有许多年老体弱的肠癌患者，不愿或不能耐受化疗。该患者术后拒绝化疗，中药治疗从保证腑气通畅为切入点。保证腑气通畅、不伤正气。全方合用收到益气健脾、理气通便、化痰祛瘀、通络散结的效果。该患者中药治疗后已7年没有复发和转移，现生活起居正常，健康存活已8年。

3.2 验案二

患者何某，男，80岁，广州人。乙状结肠癌腹腔淋巴结转移患者大便不规则改变4月，肠镜检查为乙状结肠癌。于2019年6月手术切除乙状结肠癌，病理为腺癌，腹腔淋巴结转移。由于年老体弱，术后给予口服化疗药希罗达，但药后患者腹泻严重，每天腹泻6～7次，晚上2～3次，多时甚达20～30次。患者无法耐受，停服化疗药，要求中药治疗。10月26日初诊：乙状结肠癌术后4月，腹腔淋巴结转移，无法耐受化疗，现患者每日腹泻6～7次，晚上2～3次，多时甚达10～20次，水样便，全身乏力，食纳不多，无腹痛，寐不宁，舌淡红苔薄，脉细。证属脾胃虚弱、固摄无权，治宜健脾固摄、抗癌散结。方药：黄芪30 g，生晒参10 g，炒白术12 g，白芍15 g，肿节风20 g，无花果15 g，半枝莲15 g，乌梅 10 g，黄连4 g，肉豆蔻 15 g后下，火炭母10 g，救必应10 g，白头翁10 g，石榴皮10 g，枸杞12 g，补骨脂10 g，甘草5 g。以后随症加减，治疗1年半，药后好转，大便基本正常，精神好转，体力增加，可外出活动，体重增到60 kg，恢复到术前水平。2021年6月检查未见复发转移，现继续中药治疗，术后已健康存活3年。

按语：对于肠癌术后有腹腔淋巴结转移的患者，多选用氟尿嘧啶加草酸铂治疗，但其效果有限，且很多患者都难以忍受严重的毒副反应，其中腹泻是最多见的副作用。该患者年老体弱不敢用静脉化疗，改用口服化疗。但患者服希罗达后腹泻严重，难于耐受，故用药1周即停用，求助中药治疗。用中药健脾固摄，抗癌散结，治疗1年多，患者身体恢复正常，食纳好，体重增加，生活自理，疗后检查未见肿瘤复发转移，卡氏评分90分。

4 术后复发和/或转移的不愿接受化疗和标靶药治疗的晚期肠癌患者

对于肠癌术后复发和/或转移的患者，多采用化疗加标靶药治疗，但其效果有限，且很多患者都难以忍受严重的毒副反应，因此对术后复发和/或转移的不愿接受化疗和标靶药治疗的晚期肠癌患者采用中医药治疗可以提高患者的免疫力，减缓肿瘤的复发和转移，让其生活质量得到改善。

4.1 验案一

患者全某，男，80岁，辽宁人。结肠腺癌术后骨转移纵隔淋巴结转移。2007年11月29日首诊。患者于2000年8月行结肠癌根治术，术后恢复良好。2005年CT检查示：甲状腺结节肿，未行手术。2007年8月起，胸背痛，渐加重，咳嗽，气促，CT检查示第8胸椎破坏，纵隔淋巴结肿大。ECT骨扫描示：多处骨转移。患者年老体弱，不愿化疗和放疗，要求中药治疗。症见：胸背痛，行走不便，咳嗽，气促，食纳少，大便正常，头晕，周身乏力，舌淡红苔薄，脉细滑。辨证：脾虚气弱、肝肾亏虚、痰瘀互结。治法：健脾理气、补肾壮骨、止咳平喘、化痰散瘀。方药：五爪龙30 g，黄芪30 g，炙麻黄10 g，山慈菇10 g，杏仁15 g，浙贝母30 g，党参10 g，杜仲30 g，全蝎10 g，蜈蚣1条，天竺黄15 g，透骨消15 g，补骨脂20 g，七叶一枝花20 g，龙利叶10 g，肿节风20 g，仙灵脾10 g，续断30 g，苇茎20 g。同服福善美、阿斯美、新癀片、安康欣胶囊等，药后病情明显好转，胸背部疼痛消失，行走可，腰不痛，咳嗽减轻，仍有气喘。2008年12月4日药后好转，复查CEA、AFP、CA199、CA242均正常。复查ECT全身骨扫描示正常。现腰胸背不通，行走可，生活可自理，仍有咳嗽，时有气喘，食纳好，舌淡红苔薄，脉滑。守方再进。随症加减，每周1次。从2007年服中药后，病情明显好转，生活自理，行走可，体力改善，骨转移病灶消失至今已4年余，随访到2011年5月患者仍健在［7］。

按语：患者肠癌术后骨转移纵隔淋巴结转移，腰胸背痛，行走困难，咳嗽气喘，生活不能自理。由于患者年老体弱多病，拒绝放疗和化疗，治宜健脾理气、补肾壮骨、止咳平喘、化痰散瘀，随症加减，病情明显好转，生活自理，骨转移病灶消失，肺部病灶稳定，肺部病症明显改善，基本没有住院，疗效明显，费用低廉，生活质量高。

4.2 验案二

患者陈某，男，70岁，广州市人。结肠腺癌术后肝肺转移。2005年7月18日首诊。患者于2004年9月行直肠癌切除术,术后化疗6个疗程，病情稳定。2005年7月11日CT示：肝右前上尖部低密结节，考虑转移癌。肝硬化，脾大，胆囊炎，胆囊结石。患者及家属均不愿再化疗，要求中药治疗。症见：食纳好，两便正常，时有腹痛，不发热，舌淡红苔薄，脉滑。辨证：肝郁气滞、痰瘀互结。治法：健脾理气、舒肝散结。方药：柴胡10 g，白芍15 g，八月札30 g，鹰不泊20 g，穿破石20 g，穿山甲10 g先煎，白花蛇舌草20 g，田七3 g，辣蓼20 g，茵陈20 g，珍珠草20 g，金钱草30 g，溪黄草20 g。随症加减，治疗1年半余。2007年5月14日病情稳定，时有咳嗽，口干，有痰，食纳可，复查胸片示肺部病灶消失。治宜止咳化痰、活血化瘀、软坚散结。2008年3月8日病情稳定，精神好，头不晕，食纳可，时有咳嗽，口干，有痰，舌淡红苔薄腻，脉滑。复查CT示：右中肺、右下肺、左下肺见多个小结节，最大约0.3 cm，纵隔未见肿大淋巴结。右肝下肿块5.4 cm×4.5 cm，颜色转淡。慢性胆囊炎，胆囊结石。治宜舒肝理气、活血化瘀、软坚散结。随症加减，治疗6月余。药后病情有改善，时有咳嗽，食纳可，舌淡红苔薄腻，脉滑。10月16日复查CT示：右中肺、右下肺、左下肺见多个小结节，无变化,纵隔未见肿大淋巴结。右肝下肿块颜色明显变淡。继续守方治疗。2009年1月22日患者病情稳定，精神佳，两便调，不咳嗽，行走自如，生活自理。2009年5月因消化道大出血而死亡［3］169。

按语：患者肠癌术后1年出现肝转移、继而出现肺转移，不愿化疗，一直服中药治疗，初治宜健脾理气、舒肝散结、活血化淤、软坚散结。治疗后肝病灶缩小、肺出现新病灶，此时治疗则宜肝肺同治，治宜止咳化痰、活血化瘀、软坚散结。治疗1年余，肺部病灶消失，肝部病灶稳定。由于经济问题，停服中药，1年后肺部病灶复增多，又继续肝肺同治，治疗后病情好转。患者结肠癌术后肝肺转移后一直在门诊治疗，生活自理，行走自如，生活质量高，4年全部医疗费用约4万元。中药治疗结肠癌术后肝肺转移后生存期达4年。

5 未获得细胞学或病理诊断的肠癌患者

老年患者由于年老体弱，其本人和家属往往对创伤性检查采取拒绝态度。对于未获得细胞学或病理诊断的肠癌患者，能否开始抗癌（放、化疗），这是临床工作中一直争议而未解决的问题。不治疗则病情进展，病人只能坐以待毙，治疗会存在极大的隐患。在目前“举证倒置”的前提下，若发生严重的毒副作用，对医生是不利的。因此对这些患者，很多都采用等待、观察，实在是无奈之举［8］。对无病理诊断的肠癌患者，如果不能手术，又不能作放疗或化疗，中医药治疗无疑是一种恰当的治疗方法。

患者杨某，女，76岁，广东佛山人。晚期直结肠癌并出血。1998年1月21日初诊。患者因腹痛、便血不止而住院，检查发现距肛门10 cm处直肠可见菜花样肿块，触之易出血，左下腹可扪及8 cm×8 cm肿块，质硬。因患者有严重的心脏病，频发室早，不能手术，也不敢作活检。患者和家属均要求中医药治疗。症见：面色萎黄，卧床不起，便血每日30～40次，多为鲜血夹少许粪便，食纳少，少气懒言，口干口苦，腹痛，舌淡红苔薄，脉数细结代。辨证：湿热下注、气血亏虚。治法：益气补血、止血敛肠、清热化湿。方药：西洋参、黄连、柯子各10 g，黄芪30 g，黄芩、麦冬、肉豆蔻、石榴皮、地榆、白及各15 g，苦参、阿胶珠各20 g，云南白药1瓶。每周诊疗1次，药后便血明显减少，每天仍有20余次，食纳增，精神好转。随症加减，继续治疗半年余，病情稳定，便血基本控制，瘤体未见增大，无肠梗阻等并发症，可外出活动。1999年2月因心脏病发作而死亡，患者经中药治疗后带瘤生存1年余［9］。

按语：对年老体弱多病的晚期肠癌患者，治疗的重点不在消除癌瘤，而重在调理和改善症状，提高生活质量。治疗上应以治本为主。重视六腑以通为用，更强调寒温并用，攻补兼施。同时辅以饮食疗法，服用番薯、猕猴桃、玉米粉等，改善了生活质量，延长了生存期，取得较满意的疗效。

另外，中医药配合手术、化疗或放疗等减轻和预防其毒副作用的研究已有广泛的研究和实践，已有众多的学者论述和大量的报道［10-11］，故此不再重复。

本文从现代医学治疗肠癌的盲点入手，从中医的角度来论述中医药治疗肠癌的思路和策略 ,并列举临床治疗有效的病例来说明中医药治疗对老年及中、晚期肠癌具有一定优势。中医治癌的优势是整体观念和辨证论治、强调以“人”为本，注重全身整体调节；强调个体化治疗，重视病人主观感受与提高生活质量；强调中医治疗癌症的临床特色就是“带瘤生存”；强调癌症是“慢性病”的观点。中医的这种理念将为更多的晚期肠癌患者带来福音。