术前MRI 对垂体腺瘤手术预后价值研究

王苏平，肖 瑾，赵雪梅，钱银锋

（安徽医科大学第一附属医院放射科1，神经外科2，安徽 合肥 230022）

垂体腺瘤（pituitary adenoma）是鞍区最常见的肿瘤，占鞍区和鞍旁肿块的91%，占所有颅内肿瘤的10%～15%[1]。垂体瘤具有侵袭性，可侵犯海绵窦、蝶窦及视交叉等结构，影响手术效果及功能性垂体腺瘤术后激素缓解水平。内镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤是临床上较为普遍的手术方案[2-4]。磁共振成像具有无创、分辨率高、重复性好的特点，可清楚显示蝶鞍区结构、肿瘤周围情况[5-7]，已成为目前临床上常用的垂体瘤术前影像学检查及分级方法。本研究从影像学的角度，分析功能性垂体瘤MRI 影像学特点与术后垂体瘤切除程度及激素缓解水平的相关性，探讨垂体瘤术前MRI 信号特点对垂体瘤手术治疗效果的预测价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016 年12 月-2020 年10 月安徽医科大学第一附属医院诊治的75 例功能性垂体腺瘤患者的临床及影像学资料，所有患者均经病理证实为功能性垂体腺瘤，临床主要表现为非特异性头痛、视力下降、视野缺损，肢端肥大，女性闭经、泌乳、月经不调、不孕及男性性功能低下、乳房发育等，排除临床资料不完善及存在认知障碍者。

1.2 方法 所有患者术前均行垂体MRI 扫描，采用GE公司生产的Signa HDx 3.0T 超导型MRI 设备，选择快速自旋回波序列（TSE），常规行冠状面T1WI、T2WI和矢状面T1WI 扫描（T1+C），并注射钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）（北京北陆药业股份有限公司生产，批号：01210303，规格：15 ml∶7.04 g，用量：0.1 mmol/kg）后行增强扫描。扫描参数：冠状位和矢状位T1WI，TR/TE=550 ms/15 ms；T2WI，TR/TE=3000 ms/120 ms。矩 阵256×256，层厚3 mm，视野（FOV）180 mm×220 mm。

1.3 图像分析 由2 名放射科医师在PACS 系统上进行图像分析，观察并记录肿瘤大小、MRI（T1WI、T2WI、T1+C）相关序列信号特点、肿瘤是否出血及囊变，同时判断并记录垂体瘤向海绵窦侵犯的最大Knosp 分级（Knosp 3 级以上的垂体腺瘤考虑为侵袭性垂体腺瘤）[8]，Knosp 分级标准见表1。同时，结合患者实验室检查及术后垂体瘤MRI 检查，判断并记录垂体瘤患者术后全切情况及激素缓解水平。

表1 Knosp 分级标准

1.3.1 肿瘤大小判断方法 分别测量垂体瘤横、矢、冠3 个方位的最大径，取其中最大者作为肿瘤直径。直径＜10 mm 为微腺瘤，10 mm≤直径＜40 mm 为大腺瘤，直径≥40 mm 为巨大腺瘤。

1.3.2 肿瘤全切程度评估标准 术后第3 天及3 个月复查垂体MRI，根据MRI 评价肿瘤切除情况分为完全切除、次全切除（切除率75%～95%）、部分切除（切除率＜75%）。为方便统计分析，将次全切除及部分切除者合并为未完全切除。

1.3.3 肿瘤内分泌完全缓解评估标准 术后第1 天及1 周复查垂体激素，以最后一次检查垂体激素恢复至正常水平、影像学上肿瘤为完全切除且临床症状改善为完全缓解，否则为未完全缓解。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 对观察结果进行分析，计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验和Fisher 确切概率法检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料和MRI 表现 75 例患者中男32 例，女43 例；年龄14～70 岁，平均年龄（45.44±12.55）岁；垂体微腺瘤9 例（12.00%），垂体大腺瘤63 例（84.00%），垂体巨大腺瘤3 例（4.00%）；促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤7 例（9.33%），生长激素（GH）腺瘤24 例（32.00%），泌乳素（PRL）腺瘤28 例（37.33%），促性激素（LH/FSH）腺瘤16 例（21.33%）；Knosp 分级：0 级12 例（16.00%），Ⅰ级19 例（25.33%），Ⅱ级19 例（25.33%），Ⅲ级11 例（14.67%），Ⅳ级14 例（18.67%）；12 例（16.00%）伴有囊变，5 例（6.67%）伴有出血。MRI 平扫图像显示，垂体瘤在T1WI 表现为等信号及低信号，在T2WI 表现为高信号及混杂信号，增强后垂体微腺瘤多表现为轻度延迟强化，而垂体大腺瘤及巨大腺瘤增强后可呈明显强化，见表2。

表2 功能性垂体瘤MRI 表现（n，%）

2.2 垂体瘤术后切除程度的相关因素分析 75 例患者中有52 例（69.33%）达到完全切除，23 例（30.67%）未完全切除。完全切除与未完全切除间肿瘤直径、T1+C 中轻度强化和明显强化、Knosp 分级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；完全切除与未完全切除间T1WI、T2WI、T1+C 中中度强化、囊变、出血比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 垂体瘤术后切除程度的相关因素分析（，n）

表3 垂体瘤术后切除程度的相关因素分析（，n）

表3（续）

2.3 垂体瘤术后缓解情况的相关因素分析 75 例患者中有52 例（69.33%）达到激素缓解23 例（30.67%）未达到激素缓解。完全缓解与未完全缓解间肿瘤直径、T1+C 中轻度强化和明显强化、Knosp 分级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；完全缓解与未完全缓解间T1WI、T2WI、T1+C 中中度强化、囊变、出血比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 垂体瘤术后缓解情况的相关因素分析（，n）

表4 垂体瘤术后缓解情况的相关因素分析（，n）

3 讨论

垂体瘤根据其功能状态分为功能性腺瘤和非功能性腺瘤。功能性腺瘤常见的有以下6 类：GH 腺瘤、PRL 腺瘤、ACTH 腺瘤、促甲状腺激素（TSH）腺瘤、LH/FSH 腺瘤，可导致一系列的临床症候，如肢端肥大症、闭经-泌乳综合症、库欣病、继发性甲状腺功能亢进、性腺激素分泌异常等内分泌紊乱综合征。除此之外，随着垂体瘤的生长，其可压迫视交叉、海绵窦和第三脑室等，甚至可压迫额叶、颞叶[9，10]，产生一系列严重的压迫症状，影响患者生长发育及学习生活。垂体腺瘤一般为良性肿瘤，但有25%～55%的垂体腺瘤可呈侵袭性生长，可侵犯鞍隔、硬脑膜、邻近神经血管等结构，导致手术不能完全切除[11-13]。

本研究回顾性分析了75 例功能性垂体瘤患者的临床及影像学资料，其中有52 例（69.33%）达到完全切除，23 例（30.67%）未完全切除；52 例（69.33%）达到激素缓解23 例（30.67%）未达到激素缓解。此外，9 例（12.00%）为垂体微腺瘤、63 例（84.00%）为垂体大腺瘤、3 例（4.00%）为垂体巨大腺瘤。有研究发现[14]，完全切除的垂体腺瘤较未完全切除的垂体腺瘤的直径更小[（20.17±9.29）mm vs（25.96±10.33）mm）]，且肿瘤直径与其侵袭性呈正相关，同时具有侵袭性的垂体腺瘤更难完全切除。另外，本研究发现伴有囊变或者出血的17 例垂体瘤均为垂体大腺瘤，考虑其原因可能是随着肿瘤生长，肿瘤体积逐渐增大，肿瘤内部血供会出现不足，使肿瘤出现缺血继而发生出血及囊变坏死。然而，本研究未发现垂体瘤出现囊变或者坏死会对其全切率或缓解率产生影响。

垂体腺瘤质地影响其手术切除效果，质地较硬的垂体腺瘤较难以完全切除，预后较差；而质地较软的垂体腺瘤更易切除，其预后更好。已有研究表明[15-18]，MRI 表现可预测肿瘤质地，质地较软的肿瘤比质地较硬的肿瘤在T2加权上显示出更高的信号，同时还发现T1WI 与垂体瘤质地无明显相关性。据此推测MRI 信号不同的垂体腺瘤其术后效果可能不同，其中T2WI 高信号的垂体腺瘤预后较T2WI 低信号的垂体腺瘤更好。本研究结果发现，完全切除与未完全切除和完全缓解与未完全缓解间肿瘤直径、T1+C 中轻度强化和明显强化比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；完全切除与未完全切除和完全缓解与未完全缓解间T1WI、T2WI、T1+C 中中度强化、囊变、出血比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示T1WI 信号不同，其预后未见明显差异，与既往研究结果一致[18]。然而本研究未发现T2WI 信号不同的垂体腺瘤其全切率及完全缓解率存在差异，考虑可能是本研究样本量较少，且本研究对象未控制肿瘤大小及功能性垂体瘤种类等，其可能对预后产生影响。但本研究发现MRI 增强后表现为明显强化和中度强化的垂体腺瘤较轻度强化的垂体腺瘤全切率及缓解率更低，考虑可能因为强化程度较高的垂体瘤其血供更加丰富、细胞更致密、质地更硬，因此手术切除垂体腺瘤时更加困难。

此外，本研究发现Knosp 0～Ⅱ级的垂体腺瘤较Ⅲ～Ⅳ级的术后全切率及缓解率高，与Buchy M 等[19]研究结果相似。已有文献报道[20-22]，肿瘤的Knosp 分级级别越高，肿瘤术后全切率和缓解率越低，特别在KnospⅢ～Ⅳ级侵袭性垂体瘤具有较低的全切率。Knosp 分级越低的肿瘤，其与颈内动脉的距离就越远，手术时就有很大几率将肿瘤全切，从而达到激素缓解，而随着Knosp 分级增加，其与颈内动脉的关系越密切，使颈内动脉受压、移位，甚至被包绕，增加手术难度，而术中为避免颈内动脉或其分支的出血，以致术后肿瘤残留可能性增大，因此患者激素缓解也较不明显。

综上所述，肿瘤直径较大、Knosp 分级较高以及强化明显的垂体腺瘤，其预后相对不佳。