LC 联合LCBDE+T 管引流术后胆总管结石复发的相关危险因素分析

姚 康，童朝刚

（安徽医科大学附属巢湖医院肝胆外科，安徽 巢湖 238000）

随着国内经济的发展，人们的饮食习惯和生活节奏发生改变，同时伴随着人口老龄化的到来，胆石症的发病率逐渐上升。其中大多为胆囊结石，当胆囊中的结石掉入胆总管时，则称之为继发性胆总管结石，继发性胆总管结石占胆总管结石病例的86%～96%，有10%～15%的胆囊结石患者同时伴有胆总管结石[1，2]。胆总管结石（Common bile duct stone）是临床上一种常见的胆道系统疾病，主要并发症如急性胆管炎、胆石性胰腺炎和严重的梗阻性黄疸，有时甚至会导致严重的后果，治疗方式主要以手术为主[3]。近年来微创手术快速发展，手术的创伤及术后并发症大幅减少，患者术后恢复快，住院时间明显缩短。腹腔镜下胆囊切除术（LC）联合腹腔镜下胆总管探查取石术（LCBDE）+T 管引流术是临床上治疗胆囊结石伴胆总管结石的一种常见微创术式，相比于经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）+腹腔镜下胆囊切除术（LC）的两阶段治疗方式，手术时间、术后胃肠功能恢复时间及住院时间缩短，围手术期安全性高，住院费用及术后结石复发率较低，并且当胆总管直径≥10 mm 时更有明显优势[4-6]。但术后需长期携带T 管，影响患者生活质量。此外该术式虽然较二阶段治疗方式的术后复发率下降，但其术后的结石复发仍是需首要关注的问题。反复的结石复发不仅给患者带来沉重的精神及经济负担，还给该病的治疗提出了挑战。因此本研究分析了LC 联合LCBDE+T 管引流术治疗胆囊结石伴胆总管结石术后胆总管结石复发的相关影响因素，旨在为更好的指导胆囊结石伴胆总管结石患者的临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年4 月-2020 年1 月在安徽医科大学附属巢湖医院行LC 联合LCBDE+T 管引流术的患者，最终入组201 例患者，并进行随访。其中男91 例，女110 例；年龄为65（51，75）岁。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①通过肝胆胰脾彩超、腹部CT、MRCP 等确诊为胆囊结石伴胆总管结石；②均进行了LC 联合LCBDE+T 管引流术；③既往无胆道术史；④病例资料完整。排除标准：①胆道结构异常；②肿瘤史；③患有肝内胆管结石；④术后结石残留；⑤术后出现并发症；⑥失访者。

1.3 复发标准 ①通过肝胆胰脾彩超、腹部CT、MRCP 等证实为胆总管结石复发；②术后距此次结石复发时间≥6 个月。

1.4 观察指标 记录患者入院期间的相关数据以及对所有符合条件的患者进行术后随访，随访时间为18～62 个月，分布在37（28，48）个月，主要观察指标包括年龄、性别、BMI、高血压病史、糖尿病病史、术前炎症情况、胆总管直径、胆总管结石数目、十二指肠憩室、手术时间等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以（）表示；偏态分布的计量资料采用[M（P25，P75）]表示。计数资料使用[n（%）]表示，单因素分析采用χ2检验，对具有统计学意义的单因素行多因素Logistic 回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响LC 联合LCBDE+T 管引流术后结石复发的单因素分析 对201 例行LC 联合LCBDE+T 管引流术的患者进行术后随访，其中23 例术后出现结石复发，复发率为11.44%（23/201）。单因素分析显示：年龄、胆总管直径、胆总管结石数量、十二指肠憩室与结石术后复发有关（P＜0.05）；性别、BMI、高血压病史、糖尿病病史、术前炎症情况、手术时间与结石复发无关（P＞0.05），见表1。

表1 影响LC 联合LCBDE+T 管引流术后结石复发的单因素分析[n（%）]

2.2 影响LC 联合LCBDE+T 管引流术后结石复发的Logistic 多因素回归分析 选择单因素分析中有统计学意义的因素进行多因素Logistic 回归分析，结果提示胆总管直径及十二指肠憩室是胆总管术后结石复发的独立危险因素，见表2。

表2 影响LC 联合LCBDE+T 管引流术后结石复发的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

随着人们生活水平的提高，过量高脂高热量的饮食及不良的生活习惯随之增加，中老年人群中胆石症的发病率也逐年升高。目前胆囊结石伴胆总管结石是其中相对常见的一种，常可引起腹痛、发热、黄疸等胆管炎症状，好发于老年患者，且多为急性发作，若未及时就诊治疗，可能会引起感染性休克甚至死亡。相关调查提示我国急性胆管炎的总病死率可达10%～30%[7]。因此对于此类患者需要早期发现并予以治疗，以避免严重后果的发生。目前胆囊结石伴胆总管结石的治疗主要以手术为主，虽然手术治疗效果良好，但术后结石的复发始终是个难题，反复的治疗甚至于再次手术，给患者带来了沉重的心理及经济压力，严重影响其生活质量。LC 联合LCBDE+T 管引流术是目前临床上治疗胆囊结石伴胆总管结石的常用术式，因此探究LC 联合LCBDE+T 管引流术后胆总管结石复发的危险因素具有重要的临床意义，有助于对患有相关危险因素的患者，及时予以干预，加强随访，降低结石的复发率。

年龄为胆总管结石复发的影响因素，86.4%的结石复发患者发生在65 岁以上[8]。老年的患者身体机能下降，代谢功能减弱，十二指肠乳头括约肌功能也会随年龄的增长而下降，胆管壁的张力和胆管动力出现不足，从而导致胆汁排泄不畅，易于结石的形成[9]。此外，老年人还常合并有多种危险因素，例如PAD、胆总管直径扩张及胆总管成角锐利等[10]。因此在老年患者中的胆总管结石复发率要高于年轻人。胆总管结石数量与术后的结石复发相关。胆总管多发结石可能会导致胆汁淤积，从而促进了结石的形成和复发[11]。其次多发结石对十二指肠括约肌也可造成机械性的损伤，导致十二指肠括约肌的功能出现障碍，胆管内压力下降，此时肠道细菌和肠道内容物则容易返回进入胆总管，最终导致结石的复发。另外在术中反复进行取石，则可能会有损伤胆总管壁的风险，从而引起胆管炎症，且胆总管多发结石中部分细小结石发现及清除难度较大，可能会成为复发胆总管结石的核心[12]。多发结石患者胆汁中的胆固醇较一般患者容易析出形成结晶，增加了术后结石复发的风险[13]。本研究单因素分析表明LC 联合LCBDE+T 管引流术后胆总管结石复发的相关危险因素为年龄、胆总管直径、胆总管结石数量、十二指肠憩室（P＜0.05），与上述研究一致。多因素Logistic回归分析提示胆总管直径及十二指肠憩室是结石复发的独立危险因素。而年龄及胆总管结石数量与术后结石复发无明显关系（P＞0.05），因此年龄及胆总管结石数量与结石术后复发的关系还需进行更深一步的研究。

本研究显示十二指肠憩室及胆总管直径为结石术后复发的独立危险因素，是指位于十二指肠乳头开口3 cm 半径范围内所产生的十二指肠憩室，分为原发性憩室和继发性憩室。原发性憩室主要是由于先天性发育不佳，造成十二指肠肠壁局限性向外呈囊状突出而形成。继发性憩室则是由于胃十二指肠溃疡所形成的瘢痕牵拉所引起。十二指肠憩室在普通人群中的患病率约为20%，在年轻人中相对较为罕见，而随着年龄的增加，其发生率会逐步提升[14]。十二指肠憩室与胆总管结石复发的关系密切，其可能主要是由于：①十二指肠憩室的存在可能影响乳头、胆管下端、胰管与胆管汇聚的正常解剖，大的十二指肠憩室可直接压迫胆总管，导致胆汁的排泄不畅，从而引起胆汁淤积，造成结石的形成，相关文献提出十二指肠憩室直径≥2 cm 的患者更容易出现胆总管结石[15]；②十二指肠憩室可导致Oddi 括约肌调节功能的减弱或丧失，Oddi 括约肌功能出现障碍后将无法有效的抵挡胃肠液及食物残渣的逆流，从而引发胆道感染，细菌的繁殖会产生β-葡萄糖醛酸酶，其将胆汁中的胆红素葡萄糖酸脂水解为游离胆红素，游离胆红素与胆汁中的钙盐结合形成胆红素结石[16，17]；③十二指肠憩室中的食物沉淀物是细菌的良好培养基，细菌可能扩散到胆管系统，导致细菌感染，从而形成结石[18]。

胆总管结石复发还与胆总管的直径有关，当胆总管管径扩大时，此时十二指肠乳头则相对狭窄，造成胆汁排泄受阻；此外，长期的胆总管扩张还可能会引起胆道平滑肌纤维回缩性能减退，从而致胆道运动功能下降，胆汁排出困难，易滞留于胆管内，胆汁中的成分出现沉淀析出，成为复发结石的核心[19，20]。胆总管扩张引起结石复发还和胆道的流体力学有关，在正常情况下胆汁由括约肌控制呈湍流排出，但在胆总管扩张时，胆汁的排出则变为了涡流，此时胆色素易析出而形成结石，从而出现结石的复发[21]。

综上所述，LC 联合LCBDE+T 管引流术的患者术后结石复发的影响因素为年龄、胆总管直径、胆总管结石数量及十二指肠憩室，其中胆总管直径和十二指肠憩室是术后结石复发的独立危险因素。术前完善检查，评估相关复发因素，术中尽力避免损伤胆管壁，减少细小结石的残留。术后嘱患者应保持健康生活习惯，避免高脂饮食，加强适当的运动，定期随诊，以最大程度降低结石的复发概率。