经腹腹膜外一体位腹腔镜下肾输尿管切除术1例报告

赵 凯，尹心宝，朱冠群，张宗亮，王振林，李 晨，李雪禹，隋元明，王 科

(青岛大学附属医院泌尿外科，山东青岛 266001)

上尿路移行细胞癌(upper tract urothelial carcinoma,UTUC)手术治疗的金标准为患侧肾输尿管全切加膀胱袖状切除[1]。青岛大学附属医院泌尿外科探索以腹膜外入路的方式完成1例手术操作，现报告如下。

1 病例报告

患者女性，73岁，间歇性无痛肉眼血尿10 d，无尿频、尿急、发热等不适。尿液为鲜红色，其中含少量血凝块及腐肉样组织。既往史：高血压病史3年，糖尿病史4年。查体：左侧腰部轻度叩击痛。泌尿系增强CT造影：左侧输尿管下段充盈缺损，考虑肿瘤可能并伴有上尿路积水。手术：切除左肾+输尿管。术后病理：(输尿管肿瘤)高级别浸润性尿路上皮癌(范围2.0 cm×1.5 cm)，侵达全层，未累及输尿管断端。免疫组化：p63(+)、CK7(+)、CK20(+)、S-100示神经侵犯(-)、Ki-67阳性率约90%、Pax-8(-)、p53(+，突变型)、CD31及D2-40示间质脉管内癌栓(+)、p16(+)、GATA3(+)、VENTANA PD-L1(SP263)(TC：-；IC：约1%+)、UroplakinⅡ(+)。

手术方式：患者取平卧位，左侧垫高30°，取脐下正中纵行切口长约4 cm，切开腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌，进入腹直肌后间隙，置入气囊扩张器扩张，扩大腹膜外腔隙，自切口下缘置入10 mm Trocar(图1A中a点)并缝合切口，建立人工气腹，于左侧腹直肌外侧缘与A点水平处置入10 mm Trocar(图1A中b点)，锁骨中线肋缘下2 cm置入12 mm Trocar(图1A中c点)，A点腹正中线下方 4 cm处穿刺置入5 mm Trocar(图1A中d点)，进镜观察，游离左侧髂窝及盆部腹膜外脂肪，首先游离出子宫圆韧带并结扎离断，向内侧深面游离，结扎离断脐动脉，在脐动脉内下方寻找并游离左侧输尿管，沿输尿管向下游离，输尿管下段见一肿物膨大僵硬，与周围脂肪组织粘连，小心分离肿物继续向下游离输尿管至膀胱壁间段，行膀胱袖状切除。用2-0倒刺线修补缝合膀胱切口(图1B)。继续沿输尿管向上游离(图1C)，见腹段输尿管膨大、积水，游离肾动静脉并分别予Hem-O-lock结扎后离断(图1D)，继续游离扩大肾前后间隙，将左肾、全长输尿管及膀胱壁内段一并切除，清扫髂总、髂内、髂外及闭孔淋巴结(图1E)，取物袋取出标本。检查创面无出血，蒸馏水冲洗、浸泡创面，安放血浆引流管。清点纱布器械无误，逐层缝合切口。

A:穿刺点位置;B:缝合膀胱切口(绿色箭头为膀胱袖状切除位置);C:沿输尿管向上游离(红色箭头为输尿管);D:离断肾动静脉(蓝色箭头为肾动脉);E:患侧盆腔淋巴结清扫后所见。

2 讨 论

开放根治性肾输尿管切除术(open nephroureterectomy，ONU)是治疗高危UTUC的“金标准”[1]。目前，腹腔镜肾输尿管切除术(laparoscopic nephroureterectomy，LNU)越来越多地应用于临床，其手术指征与ONU相同，与ONU相比，LNU具有出血量少、创伤小、术后恢复快、并发症少等优势[2]，并且逐渐有机器人辅助腹腔镜手术的报道[3]，但是大部分LNU手术步骤分为两步：①经腹部或经后腹腔的肾脏切除术;②经下腹部切除输尿管远端与膀胱袖状切除。因此患者需要在手术过程中由侧卧位改为仰卧位，重新消毒铺无菌巾，延长了手术时间。另外，膀胱袖状切除、缝合，由于解剖位置较深，小切口往往导致术野显露不清，增加了手术操作的难度。

为了进一步简化手术步骤，HATTORI等[4]报道了一种一体位经后腹腔途径腹腔镜下肾输尿管切除术，这种手术方式在处理远端输尿管以及行膀胱袖状切除时具有一定的局限性，对于输尿管下段的高危肿瘤，无法行盆腔淋巴结清扫。SHOMA等[5]报道一种经腹腔一体位腹腔镜下肾输尿管切除术，经腹腔途径需要游离患侧结肠，术后胃肠道功能恢复慢，在一定程度上增加了患者术后发生肠粘连、肠梗阻等并发症的发生率。

本研究报道了一种全新的手术方式，通过脐下正中切口建立腹膜外腔，完全经腹膜外途径，首先游离输尿管盆段并行膀胱袖状切除然后逆行切除患侧输尿管及肾脏。我们的新技术具有以下优点：①完全腹腔镜下一体位切除肾脏输尿管，减小了手术创伤并且术中无需变换体位，提高了手术效率;②完全腹膜外途径将术野与腹腔互相隔离，可以减少术中操作对腹腔脏器的影响，术后胃肠功能恢复快，并降低术后肠粘连、肠梗阻的发生率;③行膀胱袖状切除、缝合，术野清晰，操作简便，降低了手术难度;④对于高危输尿管下段肿瘤，该术式行盆腔区域淋巴结清扫简单可行。