北京医耗联动综合改革对中医医疗服务项目的影响

张潇 桑志成 王晓燕

作者单位：中国中医科学院望京医院医疗保险办公室，北京 110102

医疗服务价格是医疗卫生体系的重要组成部分，医疗服务价格改革是当前医改的核心内容之一[1]。国家有关部门自 2009年深化医药卫生体制改革以来多次在文件中明确指出，要坚持推进医疗服务价格改革，理顺医疗服务比价关系，提升反映医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低药品、耗材等收入占比，不断优化医疗费用结构[2]。

2017年4月北京市发展和改革委员会、北京市卫生和计划生育委员会、北京市人力资源和社会保障局发布的《关于规范调整床位费等医疗服务价格项目的通知》（京发改〔2017〕323 号），明确按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的总体原则，在全市范围内公立医疗卫生机构全面启动取消药品加成、调整医疗服务项目价格（435 项）等医疗改革措施[3]。2018年12月北京市医保局等4 部门印发了《关于规范调整病理等医疗服务价格项目的通知》（京医保发〔2018〕1 号），先行出台了病理、康复、精神、中医及检验5 类1 615 个项目。2019年6月15日正式实施医耗联动综合改革下第二批医疗服务项目价格规范调整工作，162 个中医项目列入此次价格规范中，进一步理顺了医疗服务比价关系，更好地体现中医医务人员技术劳务价值。

本研究从第二次价格改革中医医疗服务的角度着手，对医耗联动改革前后中医医疗服务项目及收入情况进行分析，并通过结果发现改革中可能存在的问题及不足，为推动中医医疗服务项目价格改革提供数据支持。

1 材料与方法

1.1 资料来源本研究数据来源于北京市医疗保障部门对参与北京医耗联动综合改革的三级公立中医医疗机构医保监测数据，提取2018年7月～2019年11月城镇职工医疗保险患者信息作为样本数据。

1.2 研究方法采用描述性统计分析法和对比分析法，对北京医耗联动综合改革前后的中医医疗服务项目情况进行分析。为保证数据的可比性，本研究选取2018年7～11月及2019年7～11月同期的监测数据进行分析，比较改革前后8 家公立中医医疗机构的中医医疗服务项目数量、收入及构成情况。

2 结果

2.1 中医医疗服务项目数量及收入情况医耗联动改革后，8 家公立中医医院开展的中医医疗服务类项目数量同比增长了14.08%，收入同比增长了61.56%。从服务项目数量角度看，C 医院收费项目数量增长了92.41%，增长速度最快；G 医院和H 医院收费项目数量分别下降了4.18%和48.20%；其他医院的收费项目数量均有不同程度的增长。从中医服务类项目收入角度看，C 医院和G 医院费用收入增长最快，分别提升了178.55%和174.97%；D 医院和H 医院的费用收入基本持平；其他医院的费用收入均有不同程度的增长。见表1。

表1 各医院医改前后医疗服务类项目数量及收入情况

2.2 中医医疗服务类项目费用结构医耗联动综合改革后收入占比最高的是中医特殊治疗，占53.29%，比改革前下降了11.24%；中医外治收入占38.66%，比改革前增加了8.62%；中医骨伤治疗收入占5.68%，比改革前增加了1.40%；中医肛肠治疗收入占2.25%，比改革前增加了1.18%；仍在沿用原物价码的中医项目收入占0.12%，比改革前增加了0.04%。见表2。

表2 中医医疗服务类项目收入结构情况[元(%)]

2.3 中医服务项目开展情况医耗联动综合改革前，8 家公立中医医院开展中医服务数量最多的前3 个项目是中药泡洗、中药离子导入、中药热敷疗法；中医服务收入最多的前3 个项目是针刀闭合性手术（大手术）、针刀闭合性手术（中手术）、中医化腐清创治疗（大）；医耗联动综合改革后，开展中医服务数量最多的前3 个项目是中药塌渍治疗、中药热奄包治疗（大）、中医定向透药治疗；中医服务收入最多的前3 个项目是脊柱针刀治疗、中药塌渍治疗、四肢关节针刀治疗。

医耗联动综合改革后，针刀类项目从针刀闭合性大、中、小手术共3 项，调整为脊柱、手足、四肢关节的刃针和针刀治疗共6 项。针刀类项目收入为8704412.3 元，同比增长了27.26%，为本次改革中中医服务收入最高的项目类别。除此之外，肛瘘封堵术、药物引流治疗、鼻息肉注射治疗等20 项新增的中医项目服务量为0，其中12 项为中医肛肠治疗类项目。

此外，8 家中医医院仍在使用原物价码的中医医疗服务项目共7 项。其中，椎孔旁封闭、梨状肌封闭、臀上皮神经封闭(单)、臂丛麻醉术、肛瘘搔爬术虽然仍在使用，但是服务量很少。骶管封闭+药物的开展数量为493 次，共产生14 790 元收入；椎肩关节封闭开展数量为467 次，共产生2101.5 元收入，仍存在一定服务量。

3 讨论

3.1 改革一定程度上提升了中医医务人员的技术劳动价值本研究对各家医院的中医服务类项目开展数量和收入进行了统计，虽然有两家医院的中医医疗收费项目数量呈现负增长，但是其医疗收入并没有受到影响，且呈现增长态势。健康中国战略提出了明确要求，公立医院薪酬制度是引导公立医院回归公益性、满足医务人员合理诉求的制度保障，充分体现医务人员劳动技术价值的薪酬制度，是实现健康中国战略的现实需求。通过对本次医耗联动改革中医医疗项目的评估，改革一定程度上实现了提升中医医务人员劳动技术价值的目标，提高了中医医务人员的工作积极性。

3.2 改革引导中医医疗机构优化服务项目的收入结构本次价格改革共调整中医类项目162 项，占5类改革项目总数的10%。其中包括中医外治项目35 个、中医骨伤治疗项目70 个、中医肛肠治疗项目41 个、中医特殊治疗项目15 个，另包含1 个价格放开项目（白内障针拨术）。

8 家中医医院中，中医服务项目数量和收入提高最多的医疗机构是C 医院，其费用收入和项目数量均处于良性增长，中医外治、中医特殊治疗、中医骨伤治疗、中医肛肠治疗4 个分类均有业务量的增长。本次改革增加了中医服务项目的种类，丰富了中医医疗服务的项目内涵，引导了中医医疗机构优化服务项目的收入结构。

4 建议

4.1 建立科学合理的中医服务项目动态调整和监管机制医药分开改革完成了针刺与灸法、中医推拿和部分中医诊治、中药特殊配置加工项目的改革,为中医项目价格改革提供了数据支撑。医耗综合联动改革完成了中医外治、中医骨伤治疗、中医肛肠治疗和部分中医特殊治疗项目的改革。两次医改基本完成了中医医疗服务项目整体框架的改革，但部分类别、项目仍存在调整空间，应建立科学合理的中医服务项目动态调整机制。除医药分开综合改革中针灸、推拿未实施的项目外，对于本次中医特殊治疗中的4 个气功治疗项目、中医综合中的4 个中药饮片调配项目，应随着改革逐步推进，进行相应项目的增补和调整。对于未对接且未废止的中医服务项目，如骶管封闭+药物、椎肩关节封闭仍存在一定服务量的项目，应进行保留并按照《全国医疗服务价格项目规范》编码分类创建新增项，完善其项目内容。建立中医服务项目管理平台，以月报表的形式对项目开展情况进行上报，对服务量大的项目、服务量为0 的项目进行重点监测。卫健委和中医药管理局等部门应建立完善的监测体系、预警机制和应急基金机制，防止临床应用上的叠加收费和挂靠收费情况再发生[4]。

4.2 建立并逐渐完善中医服务项目价格动态调整机制我国医疗服务价格改革，已取得了阶段性重要成果，但相较于国外仍存在一定差距。中医是专业性极强的项目，改革后的调整增额不应挤占总盘，应作为一个整体项目单独进行调整[5]。在逐步完成中医医疗服务项目改革框架的基础上，应建立科学合理的中医服务项目价格动态调整机制。对于医疗服务项目价格的动态调整，孙伟等[6]建议以3～5年作为1 个调价周期，通过编制医疗服务价格指数，选取CPI、社会平均工资增长率、技术进步率3 个成本因素作为联动指标，确定调价公式、周期和触发标准。通过对中医医疗服务价格的动态调整，可以使中医医务人员的劳务价值得到更真实的反映。

4.3 加强中医服务项目相关政策的落实各医疗机构应加强相关政策的落实，对具体实施中存在的问题应及时向相关部门反馈，中医药管理局也应根据中医服务项目的实际应用情况，对政策进行及时调整。根据北京市中医药管理局关于印发《北京市中医药“改善服务、提高质量、控制费用”三联动行动方案》的通知（京发改〔2017〕323 号），各医疗机构应建立对中医药非药物疗法风险分级制度。涉及本次医改项目应重点关注，如患者每次治疗中药外治疗技术不得超过2 个部位，小针刀技术只能选用1 项，且每周只能治疗2 次。在优势病种治疗上，如桡骨远端骨折、混合痔等项目，应优先选择使用中医治疗项目，在中医医疗服务价格调整的同时，推动中医优势病种的发展。