右美托咪定复合瑞芬太尼用于柔性纤维支气管镜检查镇静的对照研究

曾毅 武建洪 李忠云 高国一

作者单位：西双版纳傣族自治州人民医院麻醉科，云南 景洪 666100

自1897年发明柔性纤维支气管镜（FOB）以来，目前其已成为呼吸系统疾病诊断和治疗的常用工具，然而检查期间因患者恐惧、窒息感、呛咳会引起高血压、心动过速、心律失常等不良事件，故对于患者尤其是检查前合并有高血压、冠心病等基础疾病的高龄患者极为不利，已有研究[1]证实，FOB 检查的气道应激会引起剧烈的心血管不稳定事件，在高龄人群中大约有21%的患者会出现心肌缺血。目前美国胸科医师学会制定的共识[2]中建议在无禁忌证的情况下，应对所有支气管镜检查的患者进行镇静镇痛治疗，以改善患者的舒适度，增加对有创操作的耐受性，提高支气管镜检查期间患者的配合度，其中咪达唑仑和芬太尼是最常用的药物，但共识中并未对药物的选择和剂量进行具体的指导。目前用于FOB 镇静的药物很多，如咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定（DEX）、阿片类、吸入麻醉剂等[3]，但每种药物都有局限性。本研究旨在探讨DEX+瑞芬太尼（REM）和丙泊酚+REM 静脉持续输注用于成人FOB 检查的镇静效果和安全性、患者和操作医师的满意度，以期为临床舒适化医疗提供指导。

1 材料与方法

1.1 一般资料经医院伦理委员会批准，随机选取2021年3～6月自愿选择行无痛FOB 检查的患者46例，年龄23～80 岁，平均（53.4±13.5）岁，体质指数18～27kg/m2,美国麻醉医师协会ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级。将患者随机分为DR 组和PR 组，各23 例。排除标准：对已知药物过敏、正在接受抗凝治疗、术前心率＜50 次/min、低血容量、二度和三度房室传导阻滞、已知或怀疑有药物滥用史、严重的中枢神经系统疾病、精神病、怀孕或哺乳、术前已接受过慢性疼痛治疗的患者。

1.2 镇静方法所有患者常规禁饮禁食，检查前使用2%利多卡因溶液4ml 雾化吸入15min，进入检查室后开放静脉通道并监护无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、ECG、HR，鼻导管吸氧3L/min，并测试双侧鼻孔通畅性，选择通畅性较好的鼻孔使用棉签涂抹利多卡因溶液进行鼻腔表面麻醉。DR 组泵注10min 负荷量DEX 0.5～1.0μg/kg 及REM 初始量0.05μg·kg-1·min-1，达到满意镇静评分后DEX改为维持量0.5～ 0.7μg·kg-1·h-1；，检查期间根据患者呼吸情况及呛咳反应调节REM 输注量在0.05～0.15μg·kg-1·min-1；PR 组缓慢推注负荷量丙泊酚0.5～1.0mg/kg 后改为维持量1～2mg·kg-1·h-1，REM 输注量同DR 组。泵注期间观察患者镇静评分，镇静满意时开始进行纤支镜检查，FOB 进入后分别在声门上、下及左右支气管使用10ml 注射器抽取2%利多卡因2ml+空气2ml 进行喷洒，以利于药液雾状扩散，检查期间根据患者的呛咳反应，由检查医师自行决定是否追加局麻药物，术后送门诊PACU 观察，在Aldrete 评分＞9 分时返回病房，所有FOB 操作均由两名有8年以上操作经验的医师进行。

1.3 观察指标①记录两组患者诱导镇静起效时间、检查时间、苏醒时间（停止麻醉药物泵注至Aldrete 评分＞9 分）及检查中两组患者利多卡因的补救总量。②记录两组患者诱导镇静前（T0），诱导镇静后（T1）、FOB 通过声门时（T2）、FOB 通过声门后1min（T3）、检查开始后5min（T4）、检查开始后10min（T5）的上述生命体征（HR、MAP）。③记录术中低氧血症（SpO2＜90%，持续时间＞10s）及心血管不良事件：心动过缓（HR＜60 次/min）、心动过速（HR＞100 次/min）；低血压（MAP ＜70mmHg）、高血压（MAP ＞105mmHg）、心律失常（房早、室早等）的发生率。④记录FOB 检查医师的满意度及患者完成检查后离开PACU 时询问患者对FOB 检查的满意度（重复支气管镜检查的意愿）。

1.4 不良事件处理SpO2＜90%，将氧气流量增加至6L/min 或根据需要通过言语或轻拍身体刺激来唤醒患者，必要时托下颌。若持续性低氧超过1min，则暂时撤回支气管镜，面罩加压给氧或气管插管；高血压或心动过速，立即增加药物的泵注剂量；低血压给予麻黄碱，心动过缓给予阿托品治疗。

1.5 统计学分析使用SPSS 18.0 统计软件进行分析，使用重复测量方差（ANOVA）分析血液动力学随时间的变化，t检验分析不同时间点的组间差异；卡方检验用于分析计数资料，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较DR 组起效时间及苏醒时间更长，术中利多卡因局麻药使用总量更少（P＜0.01）。见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 两组血流动力学比较DR 组HR 在T1、T2、T3更低，MAP 在T1、T2 时间点上低于PR 组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2、3。

表2 两组不同时间点HR 比较(±s，次/min)

表2 两组不同时间点HR 比较(±s，次/min)

组别例数T0T1T2T3T4T5 DR 组2379.4±11.558.0±5.582.5±4.576.7±6.475.7±6.173.6±4.4 PR 组2378.1±10.869.0±8.187.1±7.981.0±6.079.3±6.076.4±5.5 t 0.396-5.339-2.580-2.343-1.959-1.875 P 0.6940.0000.0130.0240.0560.067

2.3 两组不良事件发生率比较DR 组在低氧血症、心动过速、高血压发生率上显著低于PR 组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组检查期间不良事件发生情况比较[n(%)]

2.4 两组满意度比较DR 组FOB 医师满意度更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；在患者满意度方面无统计学差异（P＞0.05）。见表5。

表3 两组不同时间点MAP 比较(±s，mmHg)

表3 两组不同时间点MAP 比较(±s，mmHg)

组别例数T0T1T2T3T4T5 DR 组2381.7±7.369.9±3.677.6±3.378.7±3.476.2±3.877.9±4.5 PR 组2382.9±6.578.5±8.180.2±4.780.3±2.977.5±3.580.0±3.3 t-0.553-6.496-2.155-1.744-1.188-1.787 P 0.5830.0000.0370.0880.2410.081

表5 两组满意度比较[n(%)]

3 讨论

尽管全身麻醉是复杂FOB 手术的金标准，但监测下麻醉（MAC）目前已成为简单FOB 检查的常用技术，通过适度的镇静镇痛来保证患者的舒适性。根据最近ASA 制定的镇静镇痛指南[4]中的描述，镇静是一个连续的过程，从最小程度的镇静（抗焦虑）到全身麻醉，可以通过逐渐加深镇静水平来获得所需的镇静深度，理想的镇静水平是气道保持开放并对言语或触觉出现有目的性的反应，且能维持正常的心肺功能。以往通过单次给药来进行镇静,因存在个体药代动力学差异,镇静过程往往欠平稳,难以达到满意的镇静深度或镇静不足进行补救镇静时出现过度镇静。本研究通过持续泵注的方法来逐渐加深镇静水平，以获得检查所需的镇静程度，当发生过度镇静时，可以快速调整持续输注量来降低镇静水平，具有较高的可控性和安全性。在药物方面,DEX 具有镇静、抗焦虑、抑制咳嗽、镇痛及交感抑制、阿片类药物节俭作用，最重要的是能提供呼吸抑制轻的有意识的镇静[5]。瑞芬太尼独特的药代动力学特性是起效快、清除率高，稳态分布体积小，停药后血药浓度下降迅速、抑制气道呛咳反应、可控性强[6]。

本研究显示，在起效时间上PR 组显著快于DR组（P＜0.05）,这是丙泊酚快速起效的药理学特性所致,而DEX 需持续泵注来诱导镇静,以避免血流动力学波动,PR 组在开始诱导时给予丙泊酚后有一部分患者出现意识消失,但自主呼吸保留良好,有研究[7]发现丙泊酚靶控输注时意识消失与恢复时效应部位浓度平均差异仅（0.17±0.32）μg/ml，尤其在不同年龄的患者中难以确定有效镇静的最低浓度。DR 组苏醒时间更长，术中利多卡因补救总量显著低于PR 组。DR 组在检查期间HR 和MAP 持续低于PR 组，与Park 等[8]使用上述两组药物在宫腔镜检查中所观察到的血流动力学相似，这是由于协同镇静机制，且DEX 中枢交感抑制的抗应激反应增加了检查期间的血流动力学稳定性所致，因此DR 组心动过速和高血压的发生率较低（P＜0.05）。与Zhang 等[9]在儿童FOB 的研究中血流动力学变化不同，可能与儿童基础心率较快，且在检查前使用了阿托品有关。目前英国胸科协会制定的指南[10]中，对于成人FOB 期间因可能导致血流动力学紊乱且无其它临床获益，并不建议使用抗胆碱药物。DR 组在诱导镇静后T1 时的HR、MAP 显著低于PR 组（P＜0.05），既往许多研究表明DEX 会引起剂量依赖性的低血压与心动过缓（HR＜60 次/min），本研究DR 组心动过缓患者4 例，与PR 组比较差异无统计学意义，其中2 例心动过缓者并未伴有低血压，且在随后开始FOB 检查时对声门下呼吸道长时间高强度刺激后HR 很快恢复，因此未给予药物治疗；另外2 例发生持续性心动过缓并伴有低血压者，给予阿托品后好转，并未发生严重的心动过缓（HR＜40 次/min），研究[11]显示，DEX 镇静期间的心动过缓除非伴有低灌注、缺氧等其它诱因，否则可以暂不干预，HR 下降的同时心室可通过增加每搏量来维持循环，且一定程度的心动过缓对生理是有益的，这可以防止缺氧发作[12]。本研究中DR 组HR 在T1、T2、T3 时刻及MAP 在T1、T2 时刻低于PR 组（P＜0.05），在T4、T5 时间点上也低于PR 组，但差异无统计学意义，Rong 等[13]报道单纯DEX 或REM 用于清醒经鼻气管插管时，DEX组插管时自主呼吸维持更好，心血管反应更低，Tsai等[14]报道DEX 和丙泊酚靶控输注均可用于FOB插管。但使用DEX 的患者耐受性更好，血流动力学状态更稳定，并能更好地维持气道通畅,而丙泊酚镇静更深,气道梗阻发生率较高。但上述两份报道均是用于气管插管的研究， FOB 检查需对整个气道进行观察，对生理的刺激明显强于气管插管。在一份比较DEX 复合丙泊酚与REM 复合丙泊酚用于FOB 的研究[15]中发现，前者除呼吸抑制发生率较低外，咳嗽、补救局麻药的次数升高，因此DEX在抑制气道反射方面效果不如REM。阿片类药物虽能提供一定程度的镇静，但主要作用是镇痛，并通过中枢阿片受体来抑制咳嗽反射[16]，且联合用药需要考虑药物间的协同作用。本研究中DR 组低氧血症发生率显著低于PR 组，报道[17]显示，在DEX血浆浓度比ICU 镇静的推荐目标浓度高4 倍时，仍然不会导致显著的呼吸抑制，且会出现类似自然睡眠时因高碳酸血症引起的觉醒现象。缺氧是支气管镜检查中常见的并发症，是由包括镇静后的通气不足、支气管镜本身造成气道阻塞、反射性支气管收缩等多种因素导致的，本研究PR 组中需要托下颌、高流量吸氧的患者数显著高于DR 组，最近的研究[18]发现DEX 镇静对呼吸的外周和中枢控制均有作用，在同样的镇静深度下DEX 和丙泊酚镇静会使低氧通气率分别降低至59%和53%，本研究复合使用阿片类药物后同样观察到呼吸抑制的发生，但PR 组发生率更高。两组患者中心律失常的发生率比较差异无统计学意义，这些心律失常均在检查结束后自行缓解，未发生严重的心血管事件。

在FOB 医师满意度方面，DR 组高于PR 组（P＜0.05），可能与DR 组中患者体动次数更少、医师的检查更顺利有关。在患者满意度方面，两组患者对镇静方案耐受性良好，重复支气管镜检查的意愿相似。研究[19]发现，单纯DEX 持续输注量在0.2～0.6μg·kg-1·h-1时，会导致50%的患者出现记忆障碍，本研究联合使用了REM，因此这一比例可能更高。在一份比较DEX 与咪达唑仑用于FOB 的研究[20]中发现，DEX 相比咪达唑仑降低了全麻期间做梦的发生率，对梦的记忆力明显降低，且梦境内容大部分是愉快的，并降低了恢复期躁动的发生率。

不同的镇静深度无法具体区分，主要通过生理参数（脉搏、血压、呼吸）和对刺激的反应来主观判断，有研究[21]提示，FOB 检查期间根据患者及医师的主观评价在Ramsay 评分为4 分时为最佳镇静深度。既往许多研究中均使用了咪达唑仑作为术前或镇静补救用药，而本研究未使用该药物，原因在于本研究中有一部分高龄患者，使用苯二氮卓类药物可能会引起术后认知功能障碍或谵妄，相关指南[22]也并不推荐使用，同时纳入该研究的所有患者均成功镇静完成检查，因此无患者需要其它药物进行救援性镇静。

综上，本研究中两组药物用于FOB 检查患者满意度相似，但DEX 复合REM 能够提供更佳的血流动力学效应，检查期间低氧血症发生率更低，气道救援次数更少，FOB 检查医师满意度更高。