超声引导下膝关节后囊间隙阻滞在全膝关节置换围麻醉期的应用

吴青 刘松华

作者单位：南华大学附属长沙中心医院麻醉科，湖南 长沙 410004

全膝关节置换术被认为是治疗膝关节相关疾病尤其是退行性膝关节炎终末期最有效的方法，其能有效缓解膝关节疼痛，纠正膝关节畸形，改善并恢复患者生理功能[1]。然而全膝关节置换术创伤大，术后疼痛严重，结合当前快速康复外科理念，针对全膝关节术后镇痛的意义更为突出[2]。以往研究提示针对全膝关节置换术后患者实施超声引导下神经阻滞治疗，能有效缓解患者术后疼痛，促进术后康复[3]。目前应用较多的穿刺方法包括收肌管阻滞、腰丛-坐骨神经阻滞、隐神经阻滞以及髂筋膜阻滞等，可取得一定效果，但均无法达到完善的全膝关节置换术后镇痛作用[4]。膝关节后囊间隙阻滞方法为穿刺针分别在膝关节前方及后方组织中注入一定剂量罗哌卡因，有效地优化了膝关节置换术的镇痛效果[5]。本研究观察全膝关节置换术患者实施膝关节后囊间隙阻滞的临床效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2020年1月～2021年5月我院收治的全膝关节置换术患者82 例为研究对象。纳入标准：年龄55～75 岁，精神状况正常、意识清晰、生命体征平稳、签署知情同意书并申报医院伦理委员会批准；排除标准：既往下肢手术者、凝血功能障碍者、对罗哌卡因过敏者、穿刺部位肿块和（或）存在感染病灶者、严重营养不良者、多发伤者、明确神经肌肉接头疾病者。按照随机数字表法分为两组，每组41 例。观察组：男27 例，女14 例，年龄55～74岁，平均（67.7±1.8）岁；病因：膝关节骨性关节炎29 例，外伤8 例、肿瘤4 例；膝关节置换部位：左侧17 例，右侧24 例。对照组：男28 例，女13 例，年龄56～75 岁，平均（67.8±1.9）岁；病因：膝关节骨性关节炎30 例，外伤6 例，肿瘤5 例；膝关节置换部位：左侧18 例，右侧23 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法对照组患者在全身麻醉气管插管下实施手术，麻醉诱导药物选择咪达唑仑、舒芬太尼、罗库溴铵和丙泊酚，通过诱导后行气管插管术，术中维持使用瑞芬太尼、丙泊酚、顺阿曲库铵联合七氟醚，术毕均使用静脉自控镇痛（药物配方：舒芬太尼100μg+纳布啡20mg+氟比洛芬酯100mg+托烷司琼10mg+0.9%生理盐水，共配置100ml）。

观察组在对照组基础上，于手术开始前在超声引导下实施膝关节后囊间隙阻滞。采用索诺声100型超声诊断仪，探头频率为6～13MHz，穿刺针为全显影神经阻滞针。操作时保持患者仰卧位，对患侧大腿中段皮肤常规消毒，选择大腿中段偏内侧进行超声定位，清晰显示缝匠肌、股动脉及隐神经，通过平面内进针法，于缝匠肌深面股动脉外侧高回声部位注射0.375%罗哌卡因20ml，随后屈曲膝关节，于腘窝部位将超声探头定位腘窝动静脉、股骨髁、胫神经和腓总神经，亦采用平面内进针法，于腘动脉和股骨髁间隙内注入0.375%罗哌卡因20ml。

1.3 观察指标比较两组麻醉相关指标，如术中瑞芬太尼用量、麻醉苏醒时间及拔除气管导管时间，比较两组术后6h、24h、48h 静息及运动NRS 评分及致痛物质P 物质（SP）水平变化，统计两组围麻醉期并发症，比较两组术后48h 患肢ROM 及Lysholm关节功能评分。

1.4 评定标准镇痛情况客观指标主要检测SP 水平变化，成年人正常参考值为287.43～683.45pmol/L；镇痛情况观察指标主要为静息和运动状态下患肢疼痛数字评分（NRS 评分）。围麻醉期并发症主要观察高血压、心动过速、苏醒躁动、苏醒延迟及严重疼痛的总发生率。膝关节活动度评估以膝关节ROM 评分为标准，通过专用膝关节量角器在患肢肌肉完全放松状况下进行，其中膝关节完全放松并处于伸直位标记为0°。术后48h 时膝关节功能评估以膝关节Lysholm 功能评分量表为标准，总分0～100 分，受试者Lysholm 功能评分分值越高提示膝关节功能越好。

1.5 统计学分析采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以±s表示，组间数据比较通过独立样本t检验进行，组内不同观察时间点数据比较通过配对t检验或单因素方差分析进行，非正态分布资料进行秩和检验。计数资料采用χ2检验或校正法，等级资料采用U检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉相关指标比较观察组术中瑞芬太尼用量显著少于对照组，麻醉苏醒时间及拔除气管导管时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组麻醉相关指标比较（±s）

表1 两组麻醉相关指标比较（±s）

分组术中瑞芬太尼用量（μg/kg）麻醉苏醒时间（min）拔除气管导管时间（min）观察组 5.3±0.6 12.4±2.1 23.5±3.7对照组 8.5±1.3 23.7±3.5 35.6±4.6 t14.311 17.727 13.124 P0.000 0.000 0.000

2.2 两组不同时间点静息及运动NRS 评分比较观察组术后6h、24h 及48h 静息时NRS 评分和运动时NRS 评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点静息及运动NRS 评分比较 （±s）

表2 两组不同时间点静息及运动NRS 评分比较 （±s）

分组 静息时NRS 评分 运动时NRS 评分术后6h 术后24h 术后48h 术后6h 术后24h 术后48h观察组 2.1±0.2 2.3±0.2 2.4±0.3 2.9±0.2 2.8±0.1 2.7±0.2对照组 3.8±0.5 3.5±0.6 3.4±0.8 4.1±0.7 3.8±0.5 3.9±0.7 t20.214 12.149 7.494 10.554 12.558 10.554 P0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组术后不同时间点致痛物质SP 水平比较术后6h、24h 及48h 观察组致痛物质SP 水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后不同时间点致痛物质SP 水平比较（pmol/L，±s）

表3 两组术后不同时间点致痛物质SP 水平比较（pmol/L，±s）

分组 术后6h 术后24h 术后48h观察组 325.6±45.9 332.4±32.8 289.8±28.9对照组 485.5±53.5 468.9±54.7 477.8±57.9 t14.525 13.704 18.602 P0.000 0.000 0.000

2.4 两组围麻醉期并发症比较观察组围麻醉期高血压、心动过速、苏醒躁动、苏醒延迟及严重疼痛的总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组围麻醉期并发症比较（n）

2.5 两组术后48h 患肢ROM 及Lysholm 功能评分比较术后48h 观察组患肢ROM 角度大于对照组，Lysholm 关节功能评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后48h 患肢ROM 及Lysholm 关节功能评分比较（±s）

表5 两组术后48h 患肢ROM 及Lysholm 关节功能评分比较（±s）

分组ROM（°） Lysholm 功能评分（分）观察组 118.4±2.3 85.4±2.8对照组 107.9±1.7 71.2±1.9 t23.507 26.871 P0.000 0.000

3 讨论

全膝关节置换术为目前临床治疗终末期膝骨性关节炎最有效的方法，但该手术创伤大，术后疼痛明显，有效的术后镇痛对促进患者术后康复、提高临床治疗效果具有显著价值[6]。同时有研究结果提示，全膝关节置换术后膝关节后方疼痛率超过70%，严重的术后疼痛不但可能导致膝关节僵直、血栓形成等，还会影响术后功能锻炼，不利于术后康复[7，8]。目前临床上针对全膝关节置换术后的镇痛方式，除静脉镇痛和椎管内镇痛外，常用的方法为超声引导下神经阻滞，包括单纯隐神经阻滞、髂筋膜阻滞、腰丛-坐骨神经阻滞等，其中隐神经阻滞仅对膝关节前内侧感觉支配区域镇痛效果理想，对膝关节后方疼痛无明显效果[9]；腰丛-坐骨神经阻滞操作难度高、风险大，且给药剂量加大，发生并发症几率显著增加[10]；髂筋膜阻滞虽能起到有效镇痛作用，但其阻滞范围广，不利于术后患者早期功能锻炼[11]。

针对全膝关节置换术患者，本研究观察组在手术开始前联合使用膝关节后囊间隙阻滞，相对于应用单纯静脉术后镇痛的对照组患者，观察组术中瑞芬太尼用量显著少于对照组，麻醉苏醒时间及拔除气管导管时间均显著短于对照组。说明针对全膝关节置换术患者，使用膝关节后囊间隙阻滞能有效减少术中麻醉药物剂量，促进患者术后恢复。另外比较两组不同时间点静息及运动NRS 评分及致痛物质SP 水平发现，观察组术后6h、24h 及48h 静息时NRS 评分和运动时NRS 评分均低于对照组，致痛物质SP 水平均低于对照组。说明针对全膝关节置换术患者，术前联合使用膝关节后囊间隙阻滞，能有效缓解患者术后疼痛，降低体内致痛物质水平。同时比较两组围麻醉期并发症，发现观察组围麻醉期高血压、心动过速、苏醒躁动、苏醒延迟及严重疼痛的总发生率显著低于对照组。说明针对全膝关节置换术患者，术前联合使用膝关节后囊间隙阻滞，对维持麻醉过程平稳，减少麻醉相关并发症具有重要价值。对比两组术后48h 患肢ROM 及Lysholm 功能评分，发现观察组患肢ROM 角度大于对照组，Lysholm 功能评分高于对照组。进一步说明针对全膝关节置换术患者，使用膝关节后囊间隙阻滞可改善患者术后膝关节功能、促进早期康复。

人体解剖学已经证实，膝关节后方走行与分布的神经大多通过腘动脉汇聚于膝关节后关节囊间隙[8]，故在膝关节后关节囊间隙实施神经阻滞对阻断膝关节后方感觉神经传递具有重要意义[12]。同时在缝匠肌深面股动脉外侧高回声部位注入局麻药物，并不影响胫神经及腓总神经主干神经传递，进而对小腿肌力无明显影响，避免了神经阻滞后出现的足下垂等症状，更好地保留了术后患者运动功能，可进行早期功能锻炼[13]，更利于患者术后的快速康复[14]。膝关节后方给药过程中，将局麻药注入腘动脉与股骨髁之间，作用于腘窝神经丛，阻滞了胫神经关节支及闭孔神经后支，更好地提高了膝关节后方疼痛的镇痛效果[15]。

综上所述，针对全膝关节置换术患者，使用膝关节后囊间隙阻滞，可显著减少术中麻醉药用量，促进患者麻醉恢复，减轻术后疼痛，减少围麻醉期并发症，进而达到促进患者早期康复的目的。