18F-PSMA-1007 PET/CT在前列腺癌寡转移与疗效评估中的价值

王卓楠，郑安琪，高俊刚，李 阳，刘 翔，段小艺

（西安交通大学第一附属医院PET/CT室，陕西西安 710061）

前列腺癌（prostate cancer,PCa）在全球男性肿瘤死亡率中高居第二位，在我国的发病率及死亡率均呈逐年上升趋势[1]。不仅如此，我国大多数PCa患者初诊时已处于中晚期阶段，发生了转移，导致我国PCa患者的总体预后较低[2]。针对转移性PCa，以往治疗主要采用雄激素阻断治疗为主的姑息性治疗方式，但多数患者在治疗后的2～3年会发展为去势抵抗，如何提高转移性PCa的疗效一直是临床亟待解决的问题[3]。研究表明，有限的转移病灶和广泛转移之间存在明显的生物学差异。寡转移是指转移灶数量小于等于5个，被认为是肿瘤存在于局限性病灶与广泛播散转移之间的中间状态，可以通过有效的治疗手段，提高患者的生存率[4]。

靶向前列腺特异性膜抗原（prostate-specific membrane antigen,MA）PET/CT显像技术的应用使PCa转移灶的检出率明显升高，即使是在血清前列腺特异抗原（prostate-specific antigen,PSA）水平较低的患者中，对于转移灶的检出率仍明显高于传统影像学检查方法[5-6]。基于此，本研究回顾性分析了PCa患者PSMA-PET/CT成像中SUVmax、血清PSA水平和病理Gleason评分在PCa原发灶、寡转移和广泛转移人群间的差异，同时对寡转移局部治疗与根治术人群治疗效果进行比较，为PCa个体化治疗提供帮助。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性纳入自2019年3月至2020年10月在我院接受18F-PSMA-1007 PET/CT检查且病理证实为PCa的患者：①未经治疗患者；②寡转移行根治术治疗(radical prostatectomy,RP)患者；③寡转移内分泌治疗(androgen deprivation therapy,ADT)患者。所有患者影像资料齐全，同期收集患者Gleason评分指标，行PET/CT检查前1个月内的PSA资料。此外，依据患者后续治疗方式对②③两组人群进一步分为Ⅰ中-低危组（Gleason评分≤7分）和Ⅱ高危组（Gleason评分≥8分）。此研究通过医院伦理委员会批准（No.2019LSYZD-J1-H）。

1.2 PET/CT检查方法

显像剂18F-PSMA-1007由我院自行制备，所用设备为美国GE公司MINItrace小型回旋加速器及多功能合成模块上，放化纯＞99%，内毒素及细菌学检测均为阴性,符合放射性药品使用要求。所用成像设备为荷兰PHILIPS公司Gemini TF-64 PET/CT成像系统。

通过肘静脉注射18F-PSMA-1007（3.7 MBq/kg），90 min后行全身PET/CT扫描，扫描范围自颅顶至股骨中上段，采集7～10个床位，1.5 min/床位。通过CT对PET图像进行衰减校正，迭代法重建，在EBW工作站显示MIP、PET、CT及融合图像。

1.3 成像结果判读

由两名经验丰富的PET/CT医师共同对PET/CT成像结果进行判读。阳性病灶定义为前列腺局部核素摄取明显增高，通过手动勾画ROI，获得病灶最大标准化摄取值（maximum standardized uptake value,SUVmax）。同时对转移灶进行判断，根据美国和欧洲泌尿外科指南，转移灶应当与原发灶的PET/CT显像呈现类似的局部摄取增高或浓聚，小于等于5个转移灶定义为寡转移（图1）。无法确定是否为转移，通过骨扫描、磁共振或随访结果进行复合验证。

图1 PCa寡转移患者PET/CT图像Fig.1 PET/CT images of patients with oligometastatic prostate cancer

1.4 统计学分析

研究数据 以均数±标准差（±s）表示，使用IBM SPSS 22.0，Medcalc 13.0软件包及GraphPad Prism 8软件对数据进行统计学分析，连续数值行正态分布检验。采用多组间单因素方差分析和事后检验对PCa无转移组、寡转移组和广泛转移组的SUVmax、PSA和MTV、Gleason评分进行组间比较。采用Spearman相关性分析检验PCa原发灶SUVmax、血清PSA水平与Gleason评分的相关性。采用t检验或Mann-Whitney检验比较根治术组和内分泌治疗组tPSA水平和转移灶SUVmax；检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 患者的一般资料

本研究共纳入170例PCa患者，其中：①97例未经治疗（无转移37例，寡转移33例，广泛转移27例），年龄（72.66±9.61）岁；②28例寡转移患者行PCa根治术，年龄（68.00±7.14）岁；③45例寡转移行内分泌治疗，年龄（72.49±7.28）岁（表1）。未治疗患者中，无转移灶、寡转移灶和广泛转移三组之间SUVmax、PSA和Gleason评分差异具有统计学意义，随转移灶数量增多，SUVmax、PSA水平及Gleason评分均呈上升趋势（表2）。事后检验发现，无转移组与寡转移组相比，除Gleason评分之间差异具有统计学意义外（P=0.043），PSA水平与SUVmax在两组间差异无统计学意义（P=0.098，P=0.172）；无转移组与广泛转移组相比，SUVmax、PSA水平及Gleason评分差异均具有统计学意义（P=0.016,P＜0.001,P＜0.001）；寡转移与广泛转移组相比，PSA水平及Gleason评分差异均具有统计学意义（P=0.041,P=0.002）。

表1 PCa不同转移状态的人口统计学和临床特征情况Tab.1 Demographic and clinical characteristics of the different metastatic status of PCa participants

表2 无转移灶、寡转移灶和广泛转移三组间的比较Tab.2 Comparison among nonemetastatic,oligometastatic and polymetastatic groups （±s)

表2 无转移灶、寡转移灶和广泛转移三组间的比较Tab.2 Comparison among nonemetastatic,oligometastatic and polymetastatic groups （±s)

SUVmax：最大标准化摄取值；PSA：血清前列腺特异抗原。

2.2 PCa原发灶SUVmax与PSA和Gleason评分的相关性

Spearman相关性分析结果显示，原发癌灶SUVmax与原发灶Gleason评分和PSA之间具有统计学意义（P=0.002，r=0.315；P＜0.001，r=0.430）（图2）。

图2 SUVmax与Gleason评分及PSA的相关性Fig.2 Correlation of SUVmax with Gleason score and PSA

2.3 寡转移根治术组与内分泌治疗组总体PSA及转移灶SUVmax的差异

非参数检验分析结果显示，两组间PSA水平差异具有统计学意义（P=0.017），转移灶SUVmax在两组间差异无统计学意义（P=0.291）。根据Gleason评分，进一步将患者分为中-低危组（Gleason评分≤7分，37例）和高危组（Gleason评分≥8分，36例），前列腺癌寡转移根治术组与寡转移内分泌治疗组PSA水平仅在中-低危组间有统计学差异（P=0.021）（图3）。

图3 PSA在不同恶性程度前列腺癌寡转移根治术组、寡转移内分泌治疗组的差异Fig.3 The difference of PSA in different malignant degrees of oligometastatic prostate cancer in radical prostatectomy group and androgen-deprivation group

3 讨 论

前列腺癌寡转移状态与临床治疗方案的确定密切相关，与其他肿瘤类似，对寡转移的识别使得PCa局部或定向转移治疗成为可能。越来越多的证据表明，局部消融治疗有限的转移性病变，如立体定向放疗、根治切除手术或局部热消融，可能会缩短或推迟PCa系统性全身治疗的使用，并可以进一步延缓转移进展，从而提高总生存率[7]。

前列腺特异性膜抗原是一种Ⅱ型跨膜糖蛋白，主要在前列腺组织中表达，其表达与恶性程度和转移性的增加密切相关[8]。PSMA容易穿透组织并随实体瘤病变扩散，其扩散能力可以反映转移的状态[8-9]。先前的研究表明，PSMA-PET/CT优于传统的淋巴结转移检测成像方法，并且与治疗前PSA水平和Gleason评分相关[10]。本研究所用的新型靶向分子探针18F-PSMA-1007具有优良的体内药代动力学特征和理化性质，PET/CT成像灵敏度高、空间分辨率好，对于PCa原发灶和转移灶具有较高的检出率，显示出巨大的临床应用潜力[11]。

目前，关于18F-PSMA-1007 PET/CT在前列腺癌寡转移研究中的应用国内外尚未见相关报道。本研究通过对PCa无转移组、寡转移组和广泛转移组原发灶SUVmax、Gleason评分、血清PSA水平的比较发现，三组患者以上指标均存在统计学差异，可能有助于实现PCa不同转移状态的有效鉴别。同时，寡转移组Gleason评分与无转移组和广泛转移组之间上述指标的统计学差异，提示原发灶恶性程度可能会对转移病灶的数量及疾病发展产生影响。

既往有研究对654例根治性前列腺切除术后经PET/CT诊断为淋巴结复发并行淋巴结清扫的患者分析发现，仅25%的患者在1年内出现再次复发，不仅如此，91%的患者在PET扫描中阳性病灶小于4个，提示淋巴结清扫治疗可能是寡转移淋巴结复发的有效治疗策略[12]。本研究发现，前列腺癌寡转移根治术组PSA水平明显低于寡转移内分泌治疗组。不仅如此，当Gleason评分≤7分时，两种治疗方式的PSA水平亦存在上述差异，从而提示对于中-低危前列腺寡转移癌患者，前列腺根治术可能是有效的治疗方式。两组人群转移灶SUVmax差异无统计学意义，这可能受到病灶位置、数量及恶性程度等因素影响。

本研究的主要不足之处在于病例数偏少，尤其是缺少纵向随访数据；此外，针对转移灶的病理结果的缺乏，可能在一定程度上影响了结果的准确性。在今后的研究中，我们将继续扩大样本量并对同一患者手术前后/治疗前后PET/CT进行纵向跟踪，并纳入患者的受教育程度、职业等流行病学内容，以获得更准确的结果。

综上所述，18F-PSMA-1007 PET/CT中SUVmax、血清PSA水平及Gleason评分有助于区分PCa不同转移状态，原发灶恶性程度也会影响PCa转移的发生与转移范围。相较于内分泌治疗，PCa根治手术可能是寡转移的有效治疗策略，特别是针对病理中-低危人群，为临床诊疗个体化提供帮助。