腹腔镜修补术和传统修补术对上消化道穿孔患者的治疗效果及对胃肠道功能的影响

陈俊辉，王 晨，徐庆春，戴 欣

上消化道穿孔主要是由不同原因所导致的内容物外溢至腹膜腔而引起的一种病症，是胃肠外科常见的急腹症之一［1］。临床常表现为上腹部突发剧痛，迅速波及全腹，同时伴随恶心、呕吐、血压下降、手足厥冷等症状，该病起病急、发展快、病情重、疗效差，若未能及时有效地确诊和治疗，会导致消化液进入腹膜腔，引起腹膜炎，严重者会危及患者的生命［2-3］。手术是上消化道穿孔的可靠治疗方式，临床上通常选择开腹手术对消化道穿孔进行修补，取得了一定的疗效。但传统开腹手术不仅切口大、术中出血多，而且术后易感染、并发症多，会严重影响患者术后的康复［4］。近些年来，腹腔镜技术日益成熟，使得经腹腔镜胃肠修补术被广泛的应用到消化道穿孔的治疗中。腹腔镜对消化道穿孔的治疗具有清晰的视野和适宜的套管，可有效处理大部分穿孔，其能够对腹腔进行大范围的探查，视野清晰，可有效清除腹腔内流进的胃液，同时不易发生漏诊或误诊。本研究回顾性探讨腹腔镜修补术和传统修补术对上消化道穿孔患者的治疗效果。

1 对象与方法

1.1对象 选取2017年7月～2021年7月来芜湖市第二人民医院就诊的上消化道穿孔患者61例，按照手术方式分为对照组（25例）和观察组（36例），两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组上消化道穿孔患者一般资料比较［例（%），x±s］

纳入标准：（1）经病史、体征、影像学检查后确诊为上消化道穿孔者；（2）年龄18～90岁；（3）身体状况良好，可耐受手术者；（4）患者及其家属知情同意；（5）明确存在穿孔修补手术适应证。排除标准：（1）临床资料不全者；（2）伴严重感染、出血；（3）合并有凝血功能障碍患者；（4）恶性溃疡穿孔；（5）有上消化道手术史者。

1.2方法 两组患者均于术前完善相关检查，同时给予胃肠减压、营养支持、抗感染、纠正水电解质平衡等，完成术前相关准备。对照组患者给予传统开腹修补手术，患者取仰卧位，全身麻醉后行气管插管，常规腹部消毒铺巾，然后从上腹部正中切开约10～12 cm，逐层打开并小心止血，清除腹腔积液，暴露穿孔位置，确定穿孔大小，取标本做病理学检查，然后在直视下行修补术，然后清洗、引流、缝合。观察组在腹腔镜下行修补手术，全身麻醉后给予气管插管，脐下弧形切开约1 cm，建立气腹，并调节压力约为12～13 mmHg，置入观察镜，并在该视野监视下，在左、右锁骨中线肋缘下2 cm处分别置入10及5 mm Trocar，然后吸尽腹腔内渗液和食物残渣，通过观察镜确定穿孔位置、大小。对于穿孔直径≤5 mm者，间断横向缝合，打结后不断线，后用大网膜覆盖穿孔部位并用原缝线固定大网膜；直径＞5 mm者，间断横向缝合，用大网膜填塞穿孔部位后，用缝线打结以修补穿孔。后用生理盐水冲洗腹腔，置引流管，由操作孔引出固定。两组术后常规抗感染、胃肠减压、饮食指导。

1.3观察指标 （1）疗效评价标准：无效，术后再穿孔，需再次修补者；有效，手术顺利，未见幽门梗阻等严重并发症；治愈，手术顺利，患者恢复快，术后住院时间少于10 d［5］。总有效率＝（治愈＋有效）/总例数×100%。（2）手术情况（手术时间、术中切口、术中出血量）和下床活动、住院时间、转入ICU治疗率、镇静药物使用率。（3）炎症因子，分别于术前和术后3 d采集两组患者空腹肘前静脉血5 ml离心取血清。采用酶联免疫吸附试验检测血清超敏C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）和白细胞介素-6（IL-6）水平。（4）胃肠道功能恢复情况，包括肠鸣音恢复时间、肛门排气时间等指标。（5）术后疼痛观察：视觉模拟评分法（VAS）仅纳入ICU住院时间≤3 d的患者，分别于术后36和48 h，采用VAS评定疼痛程度。（6）并发症，包括再穿孔、幽门梗阻、伤口感染、腹腔脓肿等。（7）生活质量，应用健康量表评估生活质量，包括躯体功能、角色功能、心理功能以及认知功能，每个功能总分100分，功能与得分成正比［6］。

1.4统计学处理 应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计数资料以（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组临床疗效比较 对照组25例治愈10例、有效11例、无效4例，总有效21例（84.00%）；观察组36例治愈15例、有效19例、无效2例，总有效34例（94.44%）；两组患者的临床疗效差异无统计学意义（χ2=1.815，P＞0.05）。

2.2两组手术情况及下床活动、住院时间比较 两组患者的手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），但术中切口、出血量、下床活动时间、住院时间、转入ICU治疗率比较，观察组小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组上消化道穿孔患者手术情况及下床活动、住院时间比较［±s，例（%）］

表2 两组上消化道穿孔患者手术情况及下床活动、住院时间比较［±s，例（%）］

?

2.3两组手术前后炎症因子水平比较 治疗前两组CRP、PCT、IL-6水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组CRP、PCT、IL-6水平均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组上消化道穿孔患者手术前后炎症因子水平比较（±s）

表3 两组上消化道穿孔患者手术前后炎症因子水平比较（±s）

注：与治疗前比较，a P＜0.05

?

2.4两组胃肠道功能恢复情况 对照组肠鸣音恢复时间（2.12±0.25）d、肛门排气时间（4.12±1.20）d，观察组肠鸣音恢复时间（1.01±0.23）d、肛门排气时间（2.01±0.58）d，两组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间比较，观察组小于对照组，差异有统计学意义（t=17.889、9.146，P＜0.05）。

2.5两组术后36h、48h疼痛VAS评分比较 对照组术后36和48 h疼痛VAS评分（3.98±0.72）、（3.17±0.54）分，观察组术后36和48 h疼痛VAS评分（2.54±0.64）、（2.21±0.41）分，观察组36和48 h疼痛VAS评分明显小于对照组，差异有统计学意义（t=7.599、7.387，P＜0.05）。

2.6两组并发症发生情况 对照组再穿孔1例、幽门梗阻1例、伤口感染5例、腹腔脓肿2例，总共发生9例（36.00%）；观察组再穿孔1例、幽门梗阻1例、无伤口感染和腹腔脓肿，总发生2例（5.56%）；观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.252，P＜0.05）。

2.7两组治疗前后生活质量比较 治疗前两组心理功能、认知功能、角色功能、躯体功能评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组心理功能、认知功能、角色功能、躯体功能评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 两组上消化道穿孔患者治疗前后生活质量评分比较（分，±s）

表4 两组上消化道穿孔患者治疗前后生活质量评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，a P＜0.05

?

3 讨论

上消化道穿孔是消化道常见病，近些年来随着环境的恶化、饮食作息的改变、生活和工作的压力增加，上消化道穿孔的发病率呈逐年上升趋势［7］。胃大部分切除术由于创伤较大，手术切除的范围不容易掌握，且术后胃肠功能障碍、胃肠道瘘等并发症发生率高，同时手术难度大，不适于推广，目前已逐渐退出穿孔患者的常规手术［8-9］。手术治疗消化道穿孔主要采用传统开腹手术，开腹手术由于手术的切口大，使手术操作过程中出血量多，导致手术视野也受到影响，具有较高的手术风险，同时手术后并发症发生率也较多，由于创伤大的原因恢复更为缓慢，各方面因素使其不适用于临床推广使用［10］。随着腹腔镜技术的开展，有解决了上述手术难题，弥补了开腹手术的缺点，其通过对患者作小切口，置入腹腔镜进行探查，术中视野开阔，能够进行全腹腔脏器的探查，不仅可安全快速的明确穿孔位置，还能发现其他脏器病变，并能够减少因开腹手术切开大导致的粘连性肠梗阻等并发症；在腹腔镜下进行修补操作，切口创面小的缘故也减少了手术操作过程中的出血量，缩短了术后恢复时间，降低了并发症发生率，同时切口小更符合现代审美要求，患者更容易接受，综合各种优势［11-12］。

本研究结果显示，经不同手术后，两组临床效果无显著差异，说明不同手术对上消化道穿孔患者的治疗效果没有明显区别。但是观察组术中切口、出血量、下床活动时间、住院时间、转入ICU治疗率均小于对照组，说明腹腔镜修补术对患者的创伤更小，术后也可更快恢复。手术创伤越大，对机体的刺激程度就越深，机体的炎性反应就越严重。CRP是反映机体创伤的敏感指标，随着创伤程度的增加，CRP水平就越高。IL-6水平与组织损伤有关，手术创伤越严重，IL-6水平就越高［13］。本研究结果显示，观察组术后炎症因子（CRP、PCT、IL-6）水平明显低于对照组，说明腹腔镜手术对患者造成的损伤更小，对机体的刺激更小，机体炎症反应也更低。研究结果显示，观察组患者术后胃肠功能恢复时间小于对照组，表明腹腔镜手术对胃肠功能的影响更小，所以患者术胃肠功能恢复更快。经分析，手术刺激可以兴奋交感神经从而抑制胃肠运动，开腹手术的刺激更大所以对胃肠功能的抑制更强，且开腹手术术后的炎症反应更强，这从另一方面影响胃肠的正常功能［14］。本研究结果还显示，观察组36和48 h疼痛VAS评分明显小于对照组，提示腹腔镜手术切口较小，术中对患者腹腔脏器组织造成的牵拉和损伤也相对较轻，减轻了疼痛应激反应。同时术后观察组并发症发生率明显小于对照组，因为腹腔镜手术可以更有效地完成冲洗腹腔，吸尽腹腔脓液，且术中创伤小，可降低术后伤口感染、腹腔感染的风险。此外，观察组治疗后的各项生活质量指标明显高于对照组。因为腹腔镜手术更大程度上降低了手术对患者的损伤，缓解了消化道穿孔带给患者的痛苦，并且这种术式大大降低了患者术后的胃肠功能恢复时间和卧床时间，改善了预后，提高患者的生活质量。

综上所述，对上消化道穿孔患者行腹腔镜下修补术可显著改善手术情况，降低手术创伤，缩短胃肠功能恢复时间和住院时间，降低术后并发症发生风险，提高患者生活质量。