中药灌肠联合穴位敷贴治疗晚期癌症患者合并肠梗阻的临床研究

张宇静，武胜萍，郑丽平

恶性肠梗阻（m alignant b owel o bstruction，MBO）是结直肠癌、卵巢癌等癌症晚期患者的常见并发症，包括恶性肿瘤肠腔内、肠腔外和肠壁内占位引起的机械性肠梗阻以及肿瘤相关功能性肠梗阻两种［1-2］。研究显示，MBO患者的平均生存期不足4个月［3］。《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》指出：应根据MBO患者恶性肿瘤的阶段、全身状况、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性结合患者的意愿综合考虑治疗方案［4］。晚期肿瘤肠梗阻术后30 d内死亡率约9%～40%，支架同样不适合多部位梗阻，应谨慎选择使患者真正获益［5］。

MBO治疗的目标是通过个体化的姑息治疗改善患者生存质量，在禁食禁饮、胃肠减压、止吐镇痛、抑制消化道腺体分泌等内科综合治疗基础上联合中医药，可发挥辅助协同作用［6］。中医外治方法众多，推拿、中药外敷、浸洗、涂擦、刺络拔罐等多种外治方式亦可联合应用［7］。对于MBO的治疗，以中药灌肠/滴肛、针灸/电针或二者联合报道为主，对于中药灌肠联合中药敷贴的报道较少［8-9］。因此，本研究拟观察中药灌肠联合中药敷贴辅助治疗癌症晚期恶性肠梗阻的效果。

1 对象与方法

1.1对象 选取2018年1月～2021年8月于北京中西医结合医院住院的MBO患者91例。恶性肠梗阻诊断参照《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》。所有患者均完成影像学检查见肠腔明显扩张和多个液平面。纳入标准：（1）病理诊断为恶性肿瘤；（2）年龄≥18岁，（3）卡氏评分≥30；（4）预期生存时间＞30 d；（5）不符合手术指征或患者放弃手术。排除标准：（1）合并严重痔疮；（2）合并心功能衰竭。

根据治疗方法分为中药灌肠组、中药灌肠联合穴位敷贴组。中药灌肠组46例，男27例，女19例，年龄52～83岁，平均（69.42±11.48）岁，原发肿瘤包括胃癌、肾癌、卵巢癌、结直肠癌、肺癌、贲门癌、胆管癌。灌肠联合穴位敷贴组45例，男22例，女23例，年龄47～85岁，平均（71.37±13.56）岁，原发肿瘤包括结直肠癌、卵巢癌、胃癌、肺癌、肾癌、乳腺癌、胰腺癌。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法 患者均禁食；采用鼻胃管胃肠减压；奥曲肽24 h持续静脉输注给药；初期使用地塞米松减轻水肿；山莨菪碱静脉滴注解痉；甲氧氯普胺静脉滴注促进胃肠排空；维持水电解质、酸碱平衡及营养支持。

中药灌肠组使用加味大承气汤：生大黄10 g、厚朴15 g、枳实12 g、芒硝9 g、半枝莲30 g。恶心、呕吐甚者加旋覆花、代褚石；腹痛甚者加芍药、甘草、延胡索；腹胀甚者加枳壳、木香。每日灌肠2次。每次100～200 m l，药液温度以39～41℃为宜，注入一次性灌肠袋，插入肛管深度20～25 cm，调节滴数至30～40滴/min，使药液缓慢流入肠腔。灌肠后，嘱患者先左侧卧位15 min，后右侧卧位15 min，最后平卧30 min以上，使药液尽可能吸收完全。

中药灌肠联合穴位敷贴组在中药灌肠基础上联合穴位敷贴：丁香15 g、厚朴15 g、枳实10 g、木香6 g、元胡10 g、肉桂10 g。使用颗粒剂，每日1剂，以生姜汁调匀，加蜂蜜调成糊状，分别粘于中脘、神阙穴。4 h/次，2次/d，上下午各1次。若敷贴部位发痒可暂时揭开，痒退后再贴；若出现水泡、皮疹等，用生理盐水冲洗，破溃暂时停止使用。

1.3观察指标 比较两组治疗前和治疗后3和7 d的腹痛、腹胀、恶心、呕吐症状积分。采用4级计分法，无、轻、中、重分别计0～3分。比较两组治疗后3、5和7 d的排气、排便人数、胃肠减压引流液量。症状体征缓解或消失可复查腹部X射线或腹部CT判断疗效，完全缓解为腹痛、腹胀症状消失，腹部无压痛，肠鸣音正常，食欲及排便正常，X射线/CT肠管无扩张、气液平面消失；好转为腹痛、腹胀明显减轻，进食后腹胀加重，休息后缓解，肛门恢复排气、排便，腹部X射线/CT正常或肠管轻度胀气；无效为腹痛、腹胀症状不减轻甚至加重，恶心呕吐不能进食，腹部压痛明显可有肌紧张，肛门无排气、排便，若复查腹部X射线/CT仍有明显气液平面及肠管胀气。有效率=（完全缓解+好转）/该组人数×100%。

1.4统计学处理 采用SPSS 22.0软件对数据进行处理，两组间数据比较，计量数据以（±s）表示，服从近似正态分布行t检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05）为差异有统计学意义。

2 结果

患者均完成灌肠和穴位敷贴，穴位敷贴组1例患者敷贴部位瘙痒、2例皮肤发红，但未终止治疗。

2.1两组临床症状积分比较 治疗前，两组腹痛、腹胀、恶心、呕吐评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗3和7 d两组腹痛、腹胀、恶心、呕吐评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗3 d时中药灌肠联合穴位敷贴组的腹痛、腹胀、呕吐评分以及治疗7 d时的腹胀评分低于中药灌肠组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组恶性肠梗阻患者治疗前后临床症状评分比较（分，x±s）

2.2两组排气排便、引流量比较 治疗3和7 d时两组排气、排便人数占比差异无统计学意义（P>0.05）。治疗5 d时，中药灌肠联合穴位敷贴组的排气、排便人数占比高于中药灌肠组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗3 d时两组引流量差异无统计学意义（P>0.05）。治疗5和7 d时中药灌肠联合穴位敷贴组的引流量低于中药灌肠组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组恶性肠梗阻患者治疗后排气、排便、引流量比较［例（%）］

2.3两组疗效比较 中药灌肠组完全缓解17例（36.95%）、 好 转24例 （52.17%）、 无 效5例（10.87%），有效率89.13%（41/46），中药灌肠联合穴位敷贴组完全缓解19例（42.22%）、好转22例（48.88%）、无效4例（8.89%），有效率91.11%（41/45），两组有效率差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

恶性肠梗阻病理生理变化的关键是肠道内液体分泌——吸收平衡的破坏［10］。肿瘤压迫肠管壁水肿，肠腔内液体积聚在梗阻部位导致该段肠腔扩张，肠腔内压增高，肠壁静脉回流障碍淤血，肠壁充血水肿，炎性因子分泌增多。同时，肠腔扩张肠壁变薄，肠道对水电解质吸收的能力下降，积聚的胃液、胰液等消化液进一步刺激肠液分泌，肠腔内液体增加，形成了“分泌—扩张—分泌”的恶性循环，引发了腹痛、腹胀、不排气、呕吐等MBO系列临床症状，给患者带来极大痛苦。联合多种措施，迅速缓解症状具有重要价值［11］。

中药保留灌肠属于中医治疗中的“下”法。直肠组织有丰富的静脉丛，直肠上、下静脉丛壁薄、位浅、半透膜具有选择性吸收和排泄的功能，中药通过半透膜吸收，经静脉进入体循环，可达到与中药口服相近的效果［12］。同时，肠黏膜吸收可使药物直达病所，发挥局部治疗作用。灌肠方剂有研究选择“复方积雪草灌肠剂”，有研究者使用自拟方“益气通痹汤”［13－14］。本研究采用加味大承气汤较有心得。大承气汤源于张仲景《伤寒杂病论》，现代药理学研究证实，其能刺激肠道黏膜和局部神经丛使肠蠕动增加，同时能抑制Na+-K+-ATP酶活性，抑制水分吸收［15］。此外，其可促进胃肠道平滑肌的蠕动使排便增加［16］。厚朴、枳实具有抑菌、解毒效果，能改善肠壁血液循环，进而减轻组织水肿。恶性肿瘤患者湿热内蕴、瘀毒互结、佐以清热解毒、消肿止痛之半枝莲既能化瘀解毒，又避免耗伤机体正气。

本研究中药灌肠组治疗5 d症状已有明显改善。但中药灌肠联合穴位敷贴，可加快改善速度。穴位敷贴选穴包括神阙和中脘。神阙穴位于脐中央，脐部表皮角质层最薄，有利于药物穿透皮肤弥散被人体吸收［17］。同时，脐部靠近腹腔和盆腔，腹腔丛是最大的内脏神经丛，并随血管分支分布于肝、胆囊、胰、脾、结肠左曲以前的消化管，药物敷贴于脐部，可能激发神经-内分泌-体液调节功能。中脘为胃之募穴，调理脾胃，主治胃脘痛、腹胀、呕吐、呃逆、翻胃、吞酸、纳呆等症。临床报道多选神阙穴脐部敷贴治疗恶性肠梗阻［18-19］，但本研究以为神阙为经络之总枢，经气之汇海，统领脏腑，中脘为胃经募穴，八会穴之腑会，二者并用其功更著。MBO患者气机郁滞、腹气不通，敷贴组方宜以行气、通腑为主，叶天士曰“络以辛为泄，攻坚垒．佐以辛香，是络病大旨”，选用辛香走窜之丁香、肉桂、木香可行气通经，散结化浊。再以姜汁调和助阳化气，通畅腹内气机，对于治疗气机壅塞不畅导致的腹胀效果尤为明显，这也是联合穴位敷贴组患者治疗3和7 d时腹胀评分均低于中药灌肠组的原因。

总体而言，对于无法接受手术、支架治疗的晚期癌症合并肠梗阻患者，采用中药灌肠、穴位敷贴联合内科综合治疗效果优于中药灌肠联合内科治疗，能够迅速改善患者症状，安全无创、患者耐受好，结合中医辩证施治可进一步提高疗效。