肺癌高危人群的筛查

刘青清　周锐

“早诊、早治”是延长肺癌患者生存时间、提高生活质量的最有效方法。因此，国内卫生医疗部门和该领域专家们反复强调对肺癌高危人群进行筛查的重要性，认为它是实现肺癌患者“早诊、早治”的基础，是降低其病死率并且减轻国家诊疗负担的关键因素。

现阶段倡导的肺癌早筛方法为二级预防，即早发现、早诊断和早治疗。筛查是及时发现癌前病变和早期肿瘤的重要途径。许多肺癌患者起病初期并无任何不舒适感，且常规形式的年度体检往往不包含肺部CT项目，仅靠X线胸片对早期肺癌的检出率极低。基于这个原因，关于肺癌早筛方法的研究，关注于胸部低剂量螺旋CT对高危人群的筛查，有报道称如此将肺癌的病死率下降了20%。所以，结合国情推荐高危人群使用这项检查进行肺癌筛查。

哪些人是肺癌高危人群

肺癌高危人群的定义是指年龄达到或超过40岁并且具有以下任一危险因素者。

1.吸烟指数达到以下标准：吸烟≥400支/年（或20包/年或曾经吸烟≥400支/年（或20包/年）。

2.有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氢等接触者）。

3.合并慢性阻塞性肺病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者。

4.既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者，尤其一级亲属家族史。

从上述标准可以看出，吸烟有明显促进肺癌发展的作用。临床医生通过吸烟指数粗略量化吸烟总和（一般以每年平均吸烟数与吸烟年数乘积表示）。此外，被动吸烟、烹饪油烟以及空气污染也是不容忽略的因素。

肺癌筛查技术主要分为影像学和病理学检查

1.影像学检查

X线胸片经济、简便、普及范围广、放射剂量较小是该检查最突出的优势。但若存在正常器官与病变叠加，胸片无法体现其中的结构，尤其早期肺癌基本是小结节病变，不建议用于肺癌的筛查。

胸部CT胸部CT比X线胸片能反映更微小的病灶，对被心脏、骨骼遮挡的病变都能很好体现。尤其是CT能否反映病灶的影像学特点，比如肿块内部是否合并钙化、坏死，边缘是否有毛刺，是否对胸膜、大血管有侵袭。同时，低剂量螺旋CT放射剂量相对安全，明显优于X线胸片。如今肺部CT逐渐纳入常规体检项目，肺小结节检出人群迅速增加。CT是监测肺结节生长情况的利器，结节直径及密度均对是否应当进一步外科干预有重要指示意义。

PET-CT检查又称正电子发射计算机断层显像，是一项新兴技术，在肺癌的诊断、分期、治疗评价中有较高的敏感性和特异性。PET- CT因具有良好的准确性以及一次性检查全身的高效率，接受度逐年提升。部分医院胸部手术术前检查将PET-CT列为“必检项目”。需要活检明确诊断的患者，PET-CT不仅仅对原发灶显影，还能同时对淋巴结、远处转移靶器官进行评估。现阶段应用PET-CT的缺点是费用昂贵、对设备及造影剂的要求均很高，短时间内难以在基层医疗单位普及。

2.病理学检查

痰细胞学、胸腔积液细胞学部分肺癌患者痰液中可以找到脱落的肿瘤细胞，细胞数量足够的情况下能对组织学类型进行判断。获取痰液的方法无创、简单易行，在普查及基層医疗单位中可操作性较好，但阳性检出率偏低，有条件时可以反复送检标本。对于恶性胸腔积液的患者，经胸腔穿刺获得胸腔积液也能用来筛查是否有肿瘤细胞。胸腔穿刺微创安全，但需要经过训练的临床医生完成。

组织病理诊断原发灶活检有多种方法。一般来说中央型肺癌经气管镜行新生物或肺组织活检，周围型肺癌行经皮肺穿刺活检。纤维支气管镜在气道和肺病变中有重要作用，肺癌肿块生长至一定体积时，气管镜检查能够直视观察病变同时完成活检。经多年发展，纤维支气管镜已经能够联合超声探头、针刺活检技术提高诊断效率。但对设备及操作医生的要求较高，不适合人群普遍筛查。上述检查均为有创操作，主要并发症为出血或气胸。穿刺后或活检后需要观察患者临床表现是否加重，必要时复查胸片排除气胸。

合并淋巴结肿大的肺癌，首先应该应当仔细地进行体格检查，尤其认真检查浅表淋巴结，发现转移病灶时进行淋巴结切除并活检，诊断概率高，而且创伤小、并发症少。如果已经安排行气管镜的患者，联合超声探头能够对肿大的纵隔淋巴结进行评估并且完成针吸活检。纵隔淋巴结是肺癌最常转移的部位，在硬件条件允许的单位和机构可以用于筛查。

对于其他潜在的肺癌转移病灶，在活检方式简单易行并且创伤小的前提下，也可以灵活应用于肺癌筛查。

3.免疫组化染色

该技术有助于鉴别组织学类型。已经获得活检组织的患者常规进行免疫组化染色，对肿瘤类型进行精准的判断。值得注意的是，部分患者不接受创伤较大的内镜、组织活检术时，应多次行脱落细胞学检查，由此获得的细胞团块也能进行组织学形态、生物标志物的检测。

4.基因/分子诊断

基因/分子诊断是价格昂贵、技术需求高的非常规的肺癌筛查技术。首先部分非小细胞肺癌的患者肿瘤组织本身携带特定的基因突变，少量肿瘤细胞脱落至血液循环中，经人为抓取后通过核酸测序，即可获得肿瘤特有的基因突变序列。这种筛查方式适用于危重症患者、有创诊疗存在禁忌或者患者对活检明确拒绝的情况。

基于前文所述原理，部分肿瘤患者并不存在特定已知的基因突变，所以即便体内有肿瘤病灶，检测结果仍可能为阴性。此外，例如基因甲基化检测、游离核酸检测等创新技术已经进入人们的视野，仅仅通过血液就能对患有肿瘤的风险进行预判并且不受限于肿瘤的类型，解决了经典技术应用过程中的诸多限制。对包括外周血、小便、痰液、脑脊液等器官组织之外的液体成分进行检测分析，同时评估肺癌的风险甚至完成诊断被称作“液体活检”。因为标本来源广泛、获取简单，是未来研发的主攻方向。

5.其他辅助检查——实验室检查及肿瘤标志物等。

目前常用的肺癌标记物主要包括胃泌素释放肽前体、神经元特异性烯醇化酶、癌胚抗原、细胞角蛋白19片段、鳞状细胞癌抗原，被大多数医疗机构用以辅助诊断或评估疗效。上述各项指标临床中对不同类型的肿瘤有指示意义，例如，胃泌素释放肽前体及神经元特异性烯醇化酶，用于小细胞肺癌的诊断和疗效监测;在肺腺癌治疗过程中及治疗后复发时，癌胚抗原易升高，在恶性胸腔积液中癌胚抗原也常有升高;细胞角蛋白19片段、鳞状细胞癌抗原对肺鳞癌的诊断、预后、疗效监测有一定的意义。

值得提出的是，目前常用的血液中肺癌标志物敏感性与特异性均有一定不足，换言之，标志物正常的人群可能是肺癌早期患者，标志物轻度升高也可以发生在正常人群。当标志物明显升高、多项异常时，提示肺癌可能性大，但此时大多数患者已经发展至疾病中晚期，耽误了宝贵的治疗时机。因此，血液肺癌标志物应当与其他检查手段联合使用。

如果能全面了解、正确应用肺癌的筛查手段，发现肺癌的时机将大幅度提前，明显增加生存时间和生活质量，这对于个人、家庭、国家都是巨大的福音。医务工作者应该积极宣传、推广、实践、监督肺癌的“早诊早治”工作，为广大人民群众带来切实的获益。