李杲对经络理论的临证应用及其针灸特色探析

高崚 刘东明

李杲(1180～1251)，字明之，晚号东垣老人，金代真定人(真定在秦时置地东垣县，今河北正定)。师从易水学派张元素，在长期的医疗实践中创立“脾胃学说”，是金元四大家中“补土派”的代表医家，著有《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》《东垣试效方》等，其中有关针灸的理论认识与临证经验颇具特色，明·高武在《针灸聚英》中将其总结为“东垣针法”[1]，后被杨继洲收入《针灸大成》。本文通过探析李杲在经络腧穴、刺法灸法等方面的应用特点，挖掘其理论内涵，对探讨针灸经典理论的传承与应用具有一定的指导意义。

1 善用经络辨证

1.1 辨证归经论治

李杲在《脾胃论》中专论“分经随病制方”[2]，以《内经》中的经脉病候为辨证依据，在其师张元素所创药物归经理论基础上，进行经络辨证论治。如出现“脊痛项强，腰似折，项似拔，上冲头痛者”等足太阳经病候，治疗用羌活胜湿汤。《内外伤辨惑论·四时用药加减法》中，他认为“肩背痛不可回顾者”是手太阳经气郁而不行，治以风药散之；如出现“耳鸣，目黄，颊颔肿，颈肩臑肘臂外后廉痛”等手少阳经病候，治以羌活、防风、藁本、甘草等通其经血。他认为“不审六经之形证加减，虽治与不治无异也”，明确指出辨证归经论治是临床取效的重要环节。

1.2 辨位归经论治

李杲主张根据患病部位的不同进行归经论治，治疗腰痛、疮疡等病症按患处归经不同循经取穴。《东垣试效方·腰痛门》中他认为用一种方法治疗所有的腰痛是不可行的，应根据发病部位不同进行辨位归经，提出“审其何经所过分野，循其空穴而刺之”。如患“腰痛引项脊尻背如重状”，为足太阳经腰痛，可刺太阳经腘中出血；如患腰痛不能转侧，伴“两胁抽急作痛”，则属足少阳胆经外络脉病，治疗当刺络放血。《东垣试效方·疮疡门》记载根据疮疡病位不同进行归经论治的案例：一老人得附骨疽，患处位于左腿外侧，李杲认为属“足少阳胆经之分，微侵足阳明分”，以内托黄芪酒煎汤；一尹老患臂外侧肿痛，李杲认为邪在阳明经，治以白芷升麻汤以调和经中血气；一男童患附骨疽于左大腿近膝股处，归经为足厥阴肝经与足太阴脾经，治以内托黄芪柴胡汤。南宋杨士瀛所著《仁斋直指方论·瘟疫方论》记载了李杲分经治疗瘟疫病：“东垣云：阳明邪热太甚，资实少阳相火而为之，视其肿势在何部，随经治之……阳明为邪，首大肿；少阳为邪，出于耳前后。”[3]。

2 重视经脉的整体功能和协同作用

2.1 十二经具有整体性

李杲提出“十二经，其实一脉也，界为十二分而已。”(《医学发明·十二经并胃气流注论》)，认识到经脉在运行气血功能上的整体性，把握经脉之间通行气血的共性，通过放血等治法调和经脉。《东垣试效方·杂病门》中记载节使赵君患身体热麻，李杲诊得左寸脉洪大而有力，认为“人之十二经，灌溉通身，终而复始”，邪热客于患者经络之中，通过经脉流散于周身而使患者身体热麻，治疗以清神补气汤，同时缪刺四肢血络。四肢为阴经与阳经交接的部位，李杲着眼于经脉的整体性，通过在四肢部刺络放血以使十二经相接而泻火邪，清泻十二经之火。

2.2 手足经具有协同性

李杲重视经脉之间的协同关系，为经络理论提供多元化应用思路。《素问·皮部论篇》提出三阴三阳络脉“上下同法”，《黄帝内经太素·经脉皮部》注曰：“手则为上，足则为下……诊色行针，皆同法也。”[4]在此基础上，李杲明确了“手足经上下同法”，认为“大抵为手足经气血一般，更为所主者同，此则上下同法。”(《医学发明·病有逆从治有反正论》)，在经脉功能、病邪传变、治疗禁忌等方面对手足经之间的协同联系进行阐述。(1)经脉功能方面，李杲认为足少阳胆之气与手少阳三焦元气从功能上相同，皆为上升之气，足少阳胆经与手少阳三焦经“手足经同法”(《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁》)，可协同应用。 (2)病邪传变方面，李杲指出手足经之间的病邪传变，如足少阴经中寒邪，若用热药则造成寒热相拒，“兼既上下经同，其寒邪便走上犯少阴心”(《医学发明·手足经上下同法论》)，寒邪从足少阴经上犯手少阴经，变为逆乱。(3)治疗禁忌方面，他提出手足少阳经病治疗禁忌有三：不得发汗、下法及利小便。李杲强调手足经脉的协同性，对后世医家产生影响，清代李潆在《身经通考·身经答问六》[5]中提出“同经同气相感”，指出手足经之间存在病邪传变规律，如“手阳明大肠与足阳明胃相通……所以胃有病而大肠亦病……是同经同气之相感者也。”

3 创新五输穴、俞募穴用法，丰富特定穴应用

李杲在标本、阴阳理论指导下应用五输穴、俞募穴，形成独特的用法，丰富了特定穴的临床应用。尤其是对《内经》“阴病治阳，阳病治阴”这一治疗原则的应用发挥，不仅深化了《内经》理论，对针灸俞募治法实践也是一大贡献[6]。

3.1 运用标本理论指导五输穴子母补泻

《灵枢·病本》云：“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标；病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。”在此标本理论指导下，李杲按标本先后运用五输穴的子母补泻。《东垣试效方·标本阴阳论》中以肝病为例，肝受火邪为“病发而有余”，先治其本，泻肝经五输穴中的荥火穴行间；后治其标者，泻心经荥火穴少府；如果肝受水邪为“病发而不足”，先治其标，补肾经井木穴涌泉；后治其本，泻肝经合水穴曲泉。《东垣试效方·阴痿阴汗及臊臭门》记载一富者前阴臊臭，又因连日饮酒，腹中不和。李杲诊察认为“前阴者，足厥阴肝之脉”，臭为心所主，治疗当先治肝经为本，泻行间穴；后治心经为标，泻少冲穴。李杲将标本理论应用于五输穴子母补泻中，突出用穴先后，丰富了五输穴的应用。

3.2 阴病治阳，外感取背俞；阳病治阴，内伤取腹募

外感病取背俞。风寒之阴邪为代表的六淫入中背部阳位，治疗取相应的背俞穴，此为阴病治阳。《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》云：“治风寒之邪，治其各脏之腧，非止风寒而已。”“六淫客邪有余之病，皆泻在背之腑腧”。李杲将《内经》有关背俞穴的运用与《素问·阴阳应象大论篇》“阴病治阳, 阳病治阴”的治疗原则有机结合, 从而使外感治背俞之法在理论上更进一步，形成了他运用背俞穴的独特风格[7]。

内伤病取腹募。饮食、劳倦、情志等伤及六腑，使胃气不行，元气乃伤，可先取胃合穴足三里引伸元气，如果元气不足，则取腹募穴，此为阳病治阴。《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》云：“若元气愈不足，治在腹上诸腑之募穴。若传在五脏，为九窍不通，随各窍之病治其五脏之募穴于腹……凡治腹之募，皆为元气不足，从阴引阳勿误也。”这是李杲“内伤元气”学术特点在针法上的体现[8]。他认为元气不足则不能滋养六腑阳气，应取各腑之募穴；若进而导致五脏不和、九窍不通，则为阳气不足，取各脏之募穴。

4 善用多种刺血疗法

李杲在针灸临床中以针法应用较多，尤其在刺络放血理论上独见其长，以经络为本，辨别经络气血，分经论治，根据病情标本缓急和施治部位采用不同的工具[9]，包括三棱针、砭石、长针等多种刺血工具，祛邪扶正，不仅应用于实证，也用于虚证，丰富和发展了刺血疗法。

4.1 点刺法

点刺腧穴是李杲最常用的刺血方法，治疗目疾、痿痹、大汗、出血等病症，取穴局部选用睛明、井穴、委中等穴，循经选取以及气冲、足三里、上巨虚等穴。(1)点刺睛明治目疾：明代吴崑《针方六集·神照集》记载“东垣曰：刺太阳睛明出血则愈明”[10]，足太阳经多血少气，目翳赤痛从内眦起者，刺睛明穴可宣泄太阳之热。(2)点刺井穴治痹证：清代魏之琇在《续名医类案》[11]中记载杜意逵患左手右腿麻木，右手大指次指也常麻木至腕三四年。东垣认为麻木是气虚的表现，应先以人参益气汤令患者服用以补其虚，待经气充实，点刺患者两手井穴，“微见血如黍粘许”，先实其气，后泻其血，则痹证除。(3)深刺委中穴出血治疗痿痹：《东垣试效方·杂方门》记载陕帅郭巨济患偏瘫，足趾偏枯，不能伸展，李杲用长针刺委中，深刺至骨，出血一二升，其色如墨，再局部缪刺，治疗六七次，并服药三月后病愈。此法刺血部位深，出血量大，不同于常用的点刺法，体现出李杲根据病位的深浅灵活运用放血疗法的特点。(4)点刺足三里、气冲治大汗津脱、吐血证。《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病治方》中治疗“汗大泄”者，三棱针刺足阳明经气冲、足三里穴出血；如果汗出仍不止，则刺上巨虚出血。这种以针刺出血来祛邪扶正，调和营卫达到止汗的独特方法，不仅一反前人“夺汗者勿血”的观点，而且也有别于《内经》刺血疗法的应用，独树一帜[12]。《兰室秘藏·衄血吐血门》记载“治吐血久不愈，以三棱针于气街出血立愈。”气冲穴放血治疗出血证，此法收载于《针方六集·纷署集》《类经图翼·经络》等后世医著中。

4.2 散刺法与缪刺法

对于局部瘀血或湿热，李杲采用散刺和缪刺法在局部多针刺血。 (1)散刺法泄热治目疾：《兰室秘藏·内障眼论》载“以三棱针刺目眶外以泻湿热”，治目眶岁久赤烂。如果眼生倒睫拳毛，两目紧，则用手法攀出内睑向外，针刺内睑出血，去除内热火邪，使眼皮缓和，倒睫毛即出。(2)缪刺法祛瘀治疮疡：《素问·汤液醪醴论篇》中有“温衣，缪刺其处”，李杲很注重这个应用细节，认为缪刺前先温衣覆盖施术部位，使凝泣壅滞的血脉温和，有助于充分发挥缪刺泻血络的作用。《东垣试效方·疮疡门》中记载如果疮疖小，或者婴儿之疮，缪刺前当先加衣温覆患处，否则血脉凝滞便针，不仅邪毒不泻，而且会造成疮势加重。

4.3 砭刺法

砭石刺血兼具割开痈肿的作用，李杲应用砭刺快速泻除毒血，常用于治疗局部肿痛急症。清代顾世澄在《疡医大全·论刀针砭石法》记载“李东垣曰：‘夫上古制砭石大小者，随病所宜也。’《内经》谓针石、砭石、镵针，其实一也。今时用镰者，从《圣济总录》丹毒论曰：‘法用镰割出血，明不可缓也。’……砭石之用，自有证候，非止丹瘤也。但见肿起色赤，游走不定，宜急镰之，先以生油涂赤上，以镰镰之，要在决泄其毒。”[13]李杲治疗时疫病发的头面肿痛，砭刺肿痛处以泄除毒邪。《东垣试效方·杂方门》记载泰和二年流行疫疠，患者初觉恶寒体重，之后头面肿盛，目不能开，李杲用普济消毒饮子治疗，针对头面肿势盛者，则砭刺肿痛处。清代俞震《古今医案按·大头瘟》[14]记载中书右丞姚公茂酒后时毒复发，头面肿痛，东垣弟子罗谦甫依此法在其肿痛处约砭刺五十余刺，出血“紫墨如露珠之状”，肿痛顿时消散。

5 发挥“同精导气”与“导气同精”针法

《灵枢·五乱》云：“徐入徐出，谓之导气；补泻无形，谓之同精。”五乱是指气机逆乱，干犯人体心、肺、肠胃、臂胫、头等五个部位而出现的病理变化。明代马莳注云：“今治五乱者，则其针徐入徐出，导气复故而已，不必泥定补泻之形。”[15]李杲对《灵枢》“导气”与“同精”治法加以运用和发挥，在《脾胃论·胃气下溜五脏气皆乱其为病互相出见论》中提出“同精导气”法和“导气同精”法。

5.1 同精导气法

主要用于心、肺、肠胃等脏腑气机紊乱的病症。李杲认为胃气升降失常则会导致五脏气机逆乱，调节胃气是使气机逆乱得以恢复正常的重要环节，提出“同精导气，使复其本位”。《灵枢·五乱》云：“气在于心者，取之手少阴、心主之输。气在于肺者，取之手太阴荥、足少阴输。气在于肠胃者，取之足太阴、阳明；不下者，取之三里。”李杲对此阐发认为，气乱于肺“善多涕”者，应当导温热引胃气出，不使湿土克肾。如气乱于肠胃，补充脾胃募穴引导气机，脾虚者用脾募穴，胃虚者用胃募穴。“同精导气”以“同精”为主，强调脾胃气机升降是调整脏腑气机逆乱的核心因素。

5.2 导气同精法

主要用于头、臂足等部位气机紊乱所导致的痿痹等病症。李杲重视针刺导气法的应用，在刺法上强调“深取”。《灵枢·五乱》云：“气在于头者，取之天柱大杼，不知，取足太阳荥输；气在于臂足，取之先去血脉，后取其阳明少阳之荥输。”对于足臂痿厥者，可刺络放血。李杲在此基础上补充各荥、输穴刺法当为深刺，如“足太阳膀胱经中，不补不泻，深取通谷、束骨。”血分为荣，刺络放血、深刺法都是从阴引阳的方法，针对“阴火有余，阳气不足”，从阴分引而上行。此“导气同精之法”，以导气为主，虽未施用补泻手法，却起到“泻阴火”的作用，与《难经·七十六难》所言“当泻之时，从荣置气”为异曲同工。

6 灸可补阴阳虚证，泄引热邪

李杲运用灸法补虚泻实，虚证用灸常用气海、中脘等穴，实热证用灸则施灸于患处，其阴虚用灸、热证用灸丰富了灸法应用。

6.1 灸可补阴阳虚证

灸中脘以温脾胃升阳。李杲重视斡旋气机之升降，灸中脘以升阳。《医学发明·浊气在上则生·胀卷四》记载“一夫人因劳役饮食失节，加之忧思心结，患心腹胀满，夜间加重，旦食则不能暮食，两胁刺痛，脉弦细”。李杲认为阳主运化，饮食劳倦损伤脾胃，使得阳气不足，精微不能运化则聚而胀满，治疗应先灸胃募中脘以温中阳，引胃中生发之气。

灸血海、阴谷治疗崩漏，阴虚者亦可用灸。《东垣试效方·妇人门》记载崩漏治法，脾胃虚弱者灸血海；肾阴虚者灸血海、阴谷穴。脾主统血，李杲治疗崩漏皆取脾经血海穴，从脾论治调气血。对于肾阴虚证，取肾经合水穴阴谷施灸，

灸气海补阴阳虚证。在《内外伤辨惑论·说形气有余不足当补当泻之理》中，李杲认为发病之时若神气困顿，懒言无力，这种病气不足、真气不足的表现，可认为是阴阳俱不足，宜用灸而不用针，灸脐下气海穴。

6.2 灸可泄引热邪，但热在外者不可灸

李杲用灸法泄引热邪治疗疮疡，认为灸法可引热外出，完善了热证用灸理论。《东垣试效方·明疮疡之本末》认为疮疡为阳气怫郁，邪气在经，宜发表而去之，“火郁则发之”。 其后“疮疡治验”记载元好问因饮酒太过患脑后项部的疮疽，热毒焮发，脉弦紧有力，按之洪大而数，李杲认为疽势已重，病逆当反治，重用灸法泄引热毒，午后以枣核大的艾炷灸之，至百壮才觉痛。正如《太平圣惠方·辨痈疽宜灸不宜灸法》所论：“火气下微肿，内热气被火导之随火而出，所以然也。”[16]李杲认为灸可引热外出，但同时也指出并不是所有热证都适合，热在外者不可灸，明代黄承昊《折肱漫录·总论》记载“东垣曰：脉浮数而发热，咽干，面赤，时口渴者，皆热在外也，不可灸，灸之则灾害立至，俱不可不慎。”[17]

7 小结

李杲秉承其师张元素“医家宗《内经》法，学仲景心”的教诲，继承《内经》《难经》等医学经典的理论原则，通过自身的临床实践补充和发展医学理论。他深入理解和阐发经络理论，善用经络辨证，成为其临床辨证论治的鲜明特色。他将阴阳、标本理论与五输穴、俞募穴的应用相结合，拓宽了特定穴应用思路。灵活运用导气针法及多种刺血疗法，充分发挥针刺调和气血的作用。作为金元四大家之一的“补土派”，李杲重视灸法升阳补虚的作用，同时运用灸法泄引热邪治疗疮疡等实证。诚如高武总结东垣针法所言：“东垣针法，悉本《素问》《难经》，近世医者，止读《玉龙赋》《金针赋》《标幽赋》等歌赋，而于先生之所以垂教者，废而不讲，宜其针之不古，若而病之不易瘳也。”李杲的针灸学术特色对临床实践有重要的参考价值，对《内经》《难经》等经典理论的应用有深远的影响和指导意义。