基于行为转变阶段模型的患者教育对高血压患者服药行为和血压的影响研究

孙昕霙，郭怡，陈平，何朝

《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，中国成人高血压的患病率高达27.5%[1]；中国另一项35～75岁人口监测的数据显示，高血压的治疗率仅为30.1%，控制率仅为7.2%[2]。高血压患者服药行为是指为控制疾病、缓解症状、预防合并症及提升健康而采取遵医嘱服用高血压药物的行为。高血压患者服药行为是一个复杂和动态的过程，患者是否能够按医生要求服用药物并长期保持，受其自身生理、心理、社会等各方面因素的影响，因此有必要进行深入研究以指导基层实践。美国心理学教授PROCHASKA于1979年首次提出“行为转变阶段模型”的概念[3]。该模型认为，个体的行为变化是一个连续的过程而非单一的事件，人们在真正做到行为改变之前，是朝向一系列动态循环变化的阶段变化程序发展的。对所处不同阶段的个体应采取不同的行为转换策略，促使其向更良好和高级的阶段转变。该模型将行为转变划分为5个连续渐进的阶段：（1）意向前期，指个体尚未意识到自己行为的危险性，在未来6个月内没有改变行为的打算；（2）意向期，指个体意识到自己存在不良行为，计划在未来6个月内改变自己的行为；（3）准备期，指个体计划在未来1个月内改变行为，并向着行为采取一些小的行动举措；（4）行动期，指个体已经做出了行为改变，但持续的时间不超过6个月；（5）维持期，指个体成功发生行为改变并持续超过6个月。处于不同阶段的个体在行为改变的过程中可能向前变化，也可能会退回，并且可能会选择在行为变化的不同变化点重新进入[4]，即个体进行行为改变的变化阶段可以被认为是循环往复的。本研究探讨运用行为转变阶段模型对高血压患者服药行为的干预是否能够使高血压患者进入良好的服药行为阶段并将行为固定下来，以期为在社区患者管理中开展相关干预提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年9月至2018年6月，选择北京市顺义区基本情况（人口规模、医疗卫生条件等）相当的6个社区卫生服务中心，以社区为单位通过抛硬币的方法进行随机分组，其中3个社区卫生服务中心为干预组，另3个为对照组。在每个社区卫生服务中心服务半径内由家庭医生团队招募高血压患者70例左右。纳入标准：（1）按照国际疾病分类标准第九版（ICD-9）401-401.9编码被诊断的原发性高血压患者；（2）年龄≥18岁；（3）入组时未服药或者服药时间＜6个月。排除标准：（1）合并严重心脑血管疾病、精神疾病；（2）不愿签署知情同意书者。最终共纳入研究对象400例，其中干预组206例，对照组194例。本研究通过了北京大学生物伦理委员会的审查（IRB0000105215040）。

1.2 调查内容和血压测量 本研究采用问卷调查收集资料，分别于基线及干预3、6、12个月对两组患者进行问卷调查。问卷内容包括：社会人口学特征（如性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭月收入、医疗保险类型等）、高血压家族史、其他慢性病（如心脏病、糖尿病、高脂血症）共病情况、服药行为阶段、服药障碍等。服药行为阶段以行为转变阶段模型为理论框架，参考相关文献[4]，自行设计评估服药行为5个变化阶段的问题。该问题共5个选项，5个选项分别对5个行为阶段进行界定。（1）意向前期：现在没有服降压药，也不打算服药。（2）意向期：现在没有服降压药，但在考虑是否开始服药。（3）准备期：现在没有服降压药，但决定近期开始服药。（4）行动期：现在正在服降压药，但是持续时间＜6个月。（5）维持期：现在正在服降压药，持续时间≥6个月。服药障碍为自行设计的Likert 5级评分量表[5]，包含4道题目（担心吃降压药会有副作用，觉得降压药的吃药方式太复杂，高血压药物的报销比例太低，降压药太贵），评分越高表明障碍越少。量表的Cronbach'sα系数为0.713，内部一致性信度良好。

采用欧姆龙血压计重复测量3次血压，要求居民到达社区卫生服务中心后至少静息5 min后测量第1次，然后间隔1～2 min分别测量第2、3次，取3次测量的平均值。

1.3 干预实施 本研究应用行为转变阶段模型设计干预内容，制作成标准幻灯片课件，对干预组所在社区的医务人员进行培训，演练合格后方可担任主讲医生。以患者小组听课和讨论的方式进行干预，由社区卫生服务中心医务人员进行讲解，每次20～30 min。讲解全过程中有1～2名研究人员进行现场督导。（1）结合意向前期的认知特点，在基线调查后立即进行第1次阶段化的健康教育：内容主要包括高血压的基本知识（血压分级、危害、症状及并发症、治疗方式和原则）及如何正确地测量血压，通过教育使居民能够正确认识高血压及其症状表现，并重视血压如果高于参考范围且得不到控制对机体会造成严重危害，以及服用降压药进行治疗的重要性，同时引导患者形成良好的健康生活方式，以此唤起居民服药、控制血压的积极性。（2）结合意向期和准备期的认知特点，基线干预满3个月进行第2次阶段化的健康教育：内容主要是通过一系列具体案例来向居民展示未服药时及在服药过程中容易出现的服药误区和心理问题，通过案例中患者的经历，使居民更直观、生动地认识到拒绝服药行为的一些原因和所产生的严重后果，引导患者正确认识服药行为的障碍和益处，加深患者对于控制血压的积极和重视，并解除患者的一些客观顾虑和问题，同时继续教导患者正确地测量血压及养成定期监测血压的良好习惯。（3）基线干预满6个月进行的第3次阶段化的健康教育，主要是结合行动期的特点和预防行为后退的目的进行的强化：内容主要是继续通过一系列具体案例来向患者展示服药过程中容易出现的服药误区，通过贴近患者的实例展示来使患者认识和理解自身可能存在的一些错误的服药观念和不良的服药行为，并剖析存在客观障碍或错误想法的原因，进一步让患者加强合理规律服药的理念，同时继续教导患者养成定期测量血压的良好习惯，以及维持合理膳食、戒烟限酒、适量运动、减轻精神压力等健康生活方式。对于部分患者提出的个性化问题通过“一对一”咨询解决。对照组按照国家基本公共卫生服务要求进行常规管理。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1软件进行数据平行双录入，使用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示；计数资料以率和频数表示，组间比较采用χ2检验。采用广义估计方程进行有序多分类Logistic回归评价干预效果，由于行为阶段为分类变量，联接函数采用累计logit函数，工作相关矩阵采用独立结构。以α=0.05为标准，P＜0.05定义为具有统计学意义或允许进入模型。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点社会人口学特征比较 基线共纳入患者400例（干预组206例，对照组194例）；3个月后完成第1次随访者375例（干预组202例，对照组173例），相对于基线的失访率为6.3%（干预组失访率为1.9%，对照组失访率为10.8%）；6个月后完成第2次随访者290例（干预组147例，对照组143例），相对于第1次随访的失访率为22.7%（干预组失访率为27.2%，对照组失访率为17.3%）；12个月后完成第3次随访者263例（干预组134例，对照组129例），相对于第2次随访其失访率为9.3%（干预组失访率为8.8%，对照组失访率为9.8%）。失访发生的高峰是研究进行到半年时，主要原因是患者主动退出研究、搬家、季节性到南方过冬等。两组高血压患者不同时间点的主要社会人口学特征比较结果显示，基线时及干预3、6个月，对照组和干预组性别、年龄、文化程度、婚姻状况、高血压家族史、其他慢性病情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组医疗保险类型、家庭月收入在各时间点比较，差异均有统计学意义（P＜0.001）；12个月时两组年龄、婚姻状况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组高血压患者不同时间点主要特征比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of the main characteristics of two groups of patients at different time points

2.2 两组患者不同时间点服药障碍得分情况 基线及干预3、6、12个月时，对照组服药障碍得分分别为（11.2±4.7）、（11.5±4.0）、（12.6±3.9）、（12.0±4.2）分，干预组服药障碍得分分别为（10.7±4.3）、（11.0±3.6）、（11.4±3.8）、（13.2±4.1）分。

2.3 两组患者不同时间点服药行为阶段比较 基线及干预3、12个月时，两组随访高血压患者的服药行为阶段比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。具体来说，基线时干预组和对照组患者处于行动维持期的比例分别为27.7%、50.0%，处于意向前期的比例分别为40.3%、27.3%；12个月后，干预组和对照组患者处于行动维持期的比例分别为53.0%、34.1%，处于意向前期的比例分别为27.6%、40.5%。

表2 两组高血压患者不同时间点服药行为阶段比较Table 2 Comparison of medication-taking behavior between two groups of hypertensive patients at different time points

2.4 两组患者干预3、6、12个月服药行为阶段变化情况 按照行为转变阶段模型的5个阶段，将向所建议的阶段发展定义为阶段前进，相反定义为阶段后退。两组患者在随访各时点服药行为阶段均存在着阶段前进和阶段后退，但主要在干预3、12个月比例有较大差别，而且干预组整体上以阶段前进为主，对照组整体上则以阶段后退为主（图1）。

图1 两组患者3、6、12个月服药行为阶段变化情况Figure 1 Paired comparison of medication behavior between the two groups at the end of three-，six- and 12-month follow-ups

2.5 服药行为阶段影响因素的广义估计方程模型 为进一步对两组随访患者服药行为阶段整体干预效果进行评价，以服药行为阶段为因变量，以性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭月收入、医疗保险类型、其他常见慢性病、高血压家族史、服药障碍得分、组别、随访时间点为自变量，采用广义估计方程进行有序多分类Logistic回归（变量赋值见表3），采用逐步法筛选变量，进入模型的标准为α＜0.05。结果显示，年龄、服药障碍得分、组别、随访时间点、组别×随访时间点是服药行为阶段的影响因素（P＜0.05），见表4。具体来说：控制其他变量的情况下，年龄为≥60岁的患者相对于年龄＜50岁者更易处于较高级的服药行为阶段〔OR（95%CI）=2.296（1.371，3.846）〕；服药障碍得分越高的患者更易处于更高级的服药行为阶段〔OR（95%CI）=1.038（1.006，1.070）〕。控制了上述因素的影响后，干预措施对干预组在3个月后〔OR（95%CI）=3.928（2.628，5.870）〕、6个月后〔OR（95%CI）=3.651（2.333，5.712）〕、12个月后〔OR（95%CI）=4.133（2.315，7.377）〕均存在正向效应，即干预组经过干预更多地进入了更高级服药行为阶段。

表3 变量赋值情况Table 3 Variable assignment table

表4 服药行为阶段影响因素的广义估计方程模型Table 4 Generalized estimation equation model of medication behavior stage of two groups of hypertensive patients

2.6 两组患者血压影响因素的广义估计方程模型 两组高血压患者不同时间点收缩压、舒张压情况见表5。以两组患者的收缩压、舒张压为因变量，以性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭月收入、医疗保险类型、其他常见慢性病、高血压家族史、服药障碍得分、服药行为阶段、组别、随访时间点、组别×随访时间点为自变量，采用广义估计方程进行一般线性回归，变量赋值见表3。工作相关矩阵采用独立结构〔其准似然独立准则（QIC）值最小〕。模型结果显示：（1）性别、年龄、文化程度、家庭月收入、服药行为阶段、组别、随访时间点、组别×随访时间点是影响随访患者收缩压的因素（P＜0.05）。在控制其他变量的情况下，服药行为阶段为行动维持期的患者相对于意向前期患者收缩压更低〔b（95%CI）=-2.295（-4.092，-0.497）〕。交互项显示：干预措施对干预组的收缩压在3个月〔b（95%CI）=-4.616（-8.558，-0.675）〕、6个月〔b（95%CI）=-4.348（-8.569，-0.127）〕、12个 月〔b（95%CI）=-6.462（-11.208，-1.716）〕均存在积极交互效应。（2）相对于服药行为阶段为意向前期患者，意向准备期患者舒张压更高〔b（95%CI）=1.575（0.081，3.069）〕，而行动维持期患者舒张压更低〔b（95%CI）=-2.010（-3.251，-0.768）〕。干预措施对干预组的舒张压在3 个月〔b（95%CI）=-3.549（-6.271，-0.827）〕存在积极交互效应，见表6。

表5 两组高血压患者不同时间点血压情况（±s，mm Hg）Table 5 Comparison of blood pressure between two groups of hypertensive patients at different time points

表5 两组高血压患者不同时间点血压情况（±s，mm Hg）Table 5 Comparison of blood pressure between two groups of hypertensive patients at different time points

注：1 mm Hg=0.133 kPa

images/BZ_76_843_2716_865_2748.png组别 基线 3个月 6个月 12个月例数 收缩压 舒张压 例数 收缩压 舒张压 例数 收缩压 舒张压 例数 收缩压 舒张压对照组男 51 139±16 87±11 42 137±11 88±8 31 137±14 85±10 42 140±15 88±9女 143 136±12 84±10 131 136±14 85±8 112 132±14 80±11 87 136±15 82±9干预组男 68 144±16 86±13 67 136±12 83±9 43 136±12 81±9 38 137±16 82±11女 138 140±13 83±11 135 135±14 81±9 104 130±16 77±10 96 132±14 77±8images/BZ_76_1316_2719_1337_2751.pngimages/BZ_76_1794_2716_1816_2748.png

3 讨论

本研究采用整群社区干预试验，基于行为转变阶段模型设计干预措施，以社区医生在6个月内给患者小组讲课3次为主要形式，研究对社区内新诊断的高血压患者进行了长达1年的随访。结果显示，干预组随访患者的服药行为阶段整体上向高级阶段转变，主要是由意向前期、意向准备期向行动维持期转变，而对照组随访患者的服药行为阶段整体上向低级阶段转变，主要是由行动维持期向意向前期转变。从两组随访患者服药行为阶段的比例变化来看，本研究的干预效果与邹益群[6]、陈怡静[7]、刘甜等[8]的干预研究类似，干预组处于行动维持期的患者比例相比于对照组均提高了30%，而优于JOHNSON等[9]的干预研究，其干预组处于行动维持期的患者比例相比于对照组仅提高了15.5%。同时，本研究较其他研究的追踪时间更长，持续追踪了12个月，本研究收缩压的降压效果略好于曹雪群[10]的研究和刘甜等[8]的研究，但略差于SCALA等[11]的研究。

本研究应用行为转变阶段模型对高血压患者服药行为进行干预，针对意向前期、意向期、准备期患者采取以认知转变策略为主的健康教育，并在诊断后尽早开展教育活动，针对行动期、维持期患者采取以行为转变策略为主的健康教育，并通过讲座和小组活动进行强化，同时在整个行为阶段中以服药决策平衡中的服药益处和服药障碍来强化行为转变意向，以典型案例（如各种服药误区会带来严重后果）来警示患者，并提高其自我效能，最终研究结果显示基于阶段变化模型的干预方式是有效的。对于新发患者，在确诊时及干预3、6个月开展3次医生主讲的患者小组活动从基层实施来看也是可行的。

由于本研究追踪时间较长，可以观察到患者服药行为的“进退”变化，实施常规慢性病管理的对照组更能体现这种变化的自然趋势，由于本研究纳入的均是高血压新发患者，其对“终身服药”认知不充分，且尚未形成坚持服药的习惯，因此在没有被强化干预的常规管理中会出现明显的行为后退，即服药中断或者停止的情况，且比例较高，而且随时间的推移，行为后退并没有减少的趋势。研究还发现患者的行为变化在前3个月是最快的。提示在国家基本公共卫生服务的慢性病管理中，需要对新发患者更加关注，在确诊早期可以适当增加随访频率。另外，由于本研究发现年龄、服药障碍影响患者的服药行为，在社区中需要加强对年轻患者及存在服药障碍患者的管理。

本研究的局限性在于：（1）本研究最终的失访率虽然低于JOHNSON等[9]进行的高血压患者服药行为阶段干预研究中的37%及高脂血症患者服药行为阶段干预研究中的42%[12]，但仍处于较高水平，可能带来偏倚。（2）对于患者的服药行为均依靠阶段性自我报告，而无法采用更严格的监控手段。填写问卷时，患者对于服药开始或者中途停止的时间的回忆不够准确，由于这种情况在干预组和对照组同时存在，因此在一定程度上控制了信息偏倚。（3）本研究对干预组患者进行的基于行为转变阶段模型设计的健康教育活动仍为群体性的而未完全达到个体化。IMERI等[13]对10篇使用行为改变阶段模型研究慢性病服药行为的研究进行了综述，其中8篇提示该行为模型可以预测或者改善慢性病患者的服药行为，2篇是阴性结果，因此未来需要更多的研究尤其是长期的追踪研究来验证该模型的效用。

作者贡献：孙昕霙提出研究思路、设计研究方案、撰写论文初稿，对文章整体负责；何朝进行研究的实施与可行性分析；郭怡、何朝参与数据收集；郭怡、陈平进行数据整理；孙昕霙、陈平负责统计分析。

本文无利益冲突。