经阴道超声在诊断宫颈部胎盘植入的临床应用价值*

刘小晖，周晓琴，董 燕，刘小玲，张玉芳，左 坤，何晓春,孟照琰

(1.甘肃省妇幼保健院产科，兰州 730050;2.兰州大学第二医院内分泌科，兰州 730000)

近年来，随着瘢痕子宫人群再次妊娠率增加，胎盘植入发生率较前明显增高。研究表明，妊娠临床结局和胎盘植入的位置及严重程度密切相关，产前准确诊断胎盘植入能有效降低孕产妇死亡率[1]。胎盘植入常侵犯周边组织及器官，以膀胱及宫颈居多。研究发现，合并宫颈部胎盘植入患者，胎盘剥离后出血汹涌，止血困难[2]，是导致育龄期妇女子宫切除的主要原因。术前准确诊断可指导围术期的个体化管理及手术方式的选择。目前国内缺乏对宫颈部胎盘植入诊断方面的研究，少有国外文献建议胎盘植入患者行阴道超声评价宫颈部胎盘侵犯情况[1]。本研究回顾分析了205例术前常规行经腹部及经阴道超声检查、并实施手术的凶险性前置胎盘患者的临床资料，旨在探讨经阴道超声在诊断凶险性前置胎盘宫颈部胎盘植入的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集2017年1月至2020年12月于甘肃省妇幼保健院行剖宫产术的凶险性前置胎盘孕妇205例。术前常规行腹部超声评价胎盘植入子宫肌壁及宫颈侵犯的严重程度，再行阴道超声评估宫颈及宫颈内口周边胎盘植入的情况(图1A)，并通过术中所见确诊是否合并宫颈部胎盘植入。纳入标准：单胎妊娠；既往有剖宫产史，本次妊娠合并完全性前置胎盘；无其他妊娠合并症及并发症；行剖宫产术前1周内常规接受腹部超声及阴道超声检查，且图像质量好。排除标准：多胎妊娠；超声资料不全，图像质量不能用于诊断；单独行腹部超声，未行阴道超声诊断；有妊娠合并症患者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查 术前1周,凶险性前置胎盘患者先行经腹部超声检查，再行经阴道检查。采用GE-P6超声诊断仪，经腹扫查探头频率3.5～5.0MHz，经阴道检测探头频率5～9MHz。经腹部超声需充盈膀胱(充盈约200～300mL尿液)，主要评价胎盘的位置、厚度、胎盘内部腔隙、胎盘子宫肌层附着处声像、胎盘后间隙声像,彩色多普勒血流评价胎盘植入子宫肌壁的严重程度。利用腹部超声及阴道超声分别重点评估宫颈管、宫颈部血窦及宫颈形态，评估宫颈部及宫颈内口周边与胎盘的关系，分别收集图像资料及评价结果，并由两名以上副高职称专科医生再次读图判断，结果一致视为有效。

1.2.2 诊断标准 超声诊断：目前缺乏统一的评价标准，根据目前最新研究认为宫颈部血窦及宫颈形态的完整性是术前评价胎盘侵犯宫颈的主要观察指标[3-4]。宫颈部血窦是指阴道超声见宫颈部及宫颈与胎盘的交界处存在大小不等的无回声区(图1B)，且彩色多普勒或能量多普勒可见丰富血流信号或“跨界”血流(图1C)；宫颈形态不完整是指阴道超声见宫颈与胎盘之间界限不清、胎盘突入宫颈管内，严重者宫颈形态消失(图1D)，是胎盘植入宫颈的直接征象[4-5]。术中临床诊断：目前缺乏术中客观的评价指标，主要依据术者的临床经验，以及观察胎盘剥离时宫颈内口胎盘剥离困难、有胎盘组织宫颈内口残留，手剥胎盘或胎盘剥离后宫颈内口及宫颈管持续不断地出血，诊断宫颈部胎盘植入。

1.2.3 观察指标 孕妇年龄、终止妊娠孕周、人工流产史、剖宫产史、胎盘植入评分，术中出血量、输血量及住院时间，新生儿体质量、Apgar评分。

2 结 果

2.1 一般情况 205例孕妇平均年龄(33.00±4.90)岁，终止妊娠时孕周(35.20±1.88)周，人工流产次数0～5次，既往行剖宫产1～3次,胎盘植入评分[6](8.96±2.96)分。

2.2 临床结局 新生儿体质量平均(2660.43±501.34)g，产后5min Apgar评分(9.20±0.57)分，孕37周前剖宫产分娩165例，无孕产妇及新生儿死亡；术中中位出血量1500mL(400～6000mL)，中位输血量650mL(0～6600mL)；平均住院日(6.56±3.35)d。21例患者术后出现发热，给予抗感染治疗后体温正常。术中持续出血、止血困难切除子宫者13例。因胎盘植入粘严重分离粘连出现膀胱破裂15例。因出血导致凝血功能一过性异常13例，给予输血对症治疗后均转为正常。无晚期产后出血二次手术患者，术后经治疗后均顺利出院。

2.3 产前经阴道超声与腹部超声诊断宫颈部胎盘植入的灵敏度、特异度、假阳性率，假阴性率及准确率 经阴道超声诊断凶险性前置胎盘宫颈部胎盘植入的敏感度94.4%，特异度94.8%，准确率为94.63%，假阳性率5.6%，假阴性率5.2%。经腹部超声诊断凶险性前置胎盘宫颈部胎盘植入的敏感度为76.7%，特异度79.0%，准确率为78.05%，假阳性率23.3%，假阴性率21.0%。见表1。

表1 经阴道超声和腹部超声诊断宫颈部胎盘植入及术中临床诊断结果

2.4 ROC曲线对经腹及经阴道超声诊断宫颈部胎盘植入的敏感性及特异性 腹部超声、阴道超声诊断宫颈部胎盘植入AUC分别为0.775和0.945，差异有统计学意义(Z=5.044，P<0.001)，见图2。

图2 ROC曲线

3 讨 论

宫颈部胎盘植入是凶险性前置胎盘合并胎盘植入的一种严重的植入类型，宫颈位于盆底的深处，由于其特殊的解剖学位置，临床手术处理棘手，且缺乏有效的术中严重程度评价模型，常表现为胎盘剥离后子宫下段及宫颈管出血不止，止血困难[7]，增加了术中大量出血及子宫切除的风险。术前准确诊断可降低宫颈部胎盘植入不良妊娠结局的发生[1]。目前尚无统一术前诊断标准，且术前诊断更多的是评价子宫前壁胎盘植入的严重程度及评价胎盘是否侵犯膀胱，宫颈部胎盘植入的诊断未引起临床医师的重视，很易漏诊。目前胎盘植入的术前诊断多借助腹部超声及核磁共振成像(MRI)检查。研究表明，超声诊断胎盘植入的灵敏度89.66%，特异度66.67%，准确率87.50%；产前MRI诊断胎盘植入的灵敏度93.10%，特异度66.67%，准确率90.63%[8]。超声及MRI诊断主要针对胎盘植入子宫前壁，对宫颈部胎盘植入尚缺乏相关研究，其诊断宫颈部胎盘植入的准确性仍存在不确定性，且MRI价格昂贵、检查时间长、缺乏动态血流观察、多次重复检查受限。有研究[1]认为，MRI在胎盘植入性疾病的产前诊断中与超声比较，灵敏度和特异度无明显差异，其应用仍存争议。因此，需一种方便、经济、耗时短、可多次动态评价的手段常规应用于凶险性前置胎盘合并宫颈部胎盘植入的临床诊断，以更好地指导临床围术期管理。

本研究表明，产前经腹部、经阴道超声检查诊断宫颈部植入的敏感度、特别度、准确率分别为76.7%、79.0%、78.05%，94.4%、94.8%、94.63%；AUC分别为0.775和0.945，差异有统计学意义(Z=5.044，P<0.001)。表明产前腹部超声及阴道超声两种方法均有利于宫颈部胎盘植入的诊断，但经阴道超声诊断宫颈部胎盘植入更具有优势。本研究表明，经腹部超声诊断胎盘植入的特异度、灵敏度及准确率明显低于经阴道超声诊断，可能原因是腹部超声受到腹壁厚度、脏器深度、胎儿以及仪器等多个因素的影响，不能清晰显示宫颈的形态、宫颈内口与胎盘之间的界限、宫颈部血窦及宫颈内口周边肌层与胎盘之间的关系，不能清晰显示宫颈内口-胎盘之间的血流信号情况。经阴道超声组织分辨率高，且能有效避免孕妇腹壁、胎儿等因素的影响，可更好地显示宫颈内口及宫颈与胎盘之间关系，清晰显示宫颈部血窦、胎盘基底部与宫颈之间“跨界”血流情况,准确测量宫颈的长短。通过监测指标,术前更为准确评价胎盘植入宫颈的严重程度，显著提高了产前诊断宫颈部胎盘植入准确率，有效弥补经腹超声的不足，经阴道超声是一种理想的诊断宫颈部胎盘植入的检查技术。但经阴道超声受扫查范围的限制，对子宫前壁胎盘植入严重程度的评价需借助腹部超声，腹部超声联合阴道超声可明显提高诊断准确率。

合并宫颈部胎盘植入患者，经阴道超声表现为胎盘与宫颈之间界限不清，常伴有子宫下段膨大、宫颈内口扩张、宫颈缩短,严重者宫颈形态消失，胎盘内及宫颈可见大小不等的无回声区。彩色多普勒血流表现为[5]胎盘内血流增多，胎盘与宫颈交接处血流信号分布紊乱，呈五彩血流，部分血管由宫颈延伸至胎盘，出现“架桥”血管，多普勒显示高速血流频谱，由宫颈进入胎盘内腔隙，在胎盘实质内形成“涡流”征象。如彩色多普勒血流显示不敏感，考虑低速血流可能，可使用能量多普勒，提高对血流诊断的敏感性。

本研究经阴道超声评价宫颈部胎盘植入，未发生检查中及检查后阴道出血，孕妇未诉明显不适。有国外文献也表明[1]，前置胎盘及胎盘植入并非经阴道超声的禁忌证，在凶险性前置胎盘患者的诊断中推荐使用阴道超声观察胎盘与宫颈管、宫颈内口，胎盘边缘与宫颈内口的关系；但在观察子宫下段胎盘植入严重程度、胎盘与剖宫产瘢痕位置、胎盘与剖宫产瘢痕关系时,推荐经腹部超声。

经阴道超声对胎盘植入性疾病治疗方案的制定中具有很好的临床指导价值，宫颈部胎盘植入缺乏直视评价，术中难以发现，盲目手术常导致致命性出血、邻近器官损伤、子宫切除、凝血功能异常，严重者可出现多器官功能衰竭，危及产妇生命[9]。术前准确诊断，可制定更加有效、个体化的治疗方案，减少胎盘植入性疾病可能造成的一系列术后严重并发症。因此，对胎盘植入的精准诊断要求越来越高，经阴道超声诊断宫颈部胎盘植入对其治疗方案的选择，具有很高的临床指导价值。术前如诊断宫颈部胎盘植入，可多学科协作诊疗，请有经验的妇科生殖泌尿科医师共同参与完成手术。根据植入的严重程度，分离子宫前壁严重粘连，下推膀胱，可采取宫颈提拉式缝合术、宫颈横行缩窄术，必要时行双侧子宫动脉结扎术，更严重的宫颈部胎盘植入可行宫颈环形切除及宫体阴道端端吻合术。多学科协作可明显缩短手术时间、减少术中出血、减少子宫相邻器官的损伤、降低育龄期妇女子宫切除率，对于胎盘植入患者围术期管理具有很好的临床指导价值。

综上所述，对于胎盘植入患者，经阴道超声检查具有方便、经济、耗时短、准确率高、可多次动态评价、临床应用指导价值大等优点。经阴道超声是胎盘植入性疾病中一种不可缺少的诊断手段，术前准确诊断，可协助指导临床选择最佳治疗方案，降低术中及术后并发症的发生，降低育龄期妇女子宫切除率，提高围产医学质量。