初产妇阴道分娩会阴侧切后再裂伤的影响因素分析

汤蓓蓓 丁炜炜 张媛媛 薛 美

南京医科大学第一附属医院产科，江苏南京 210000

阴道分娩是指胎儿由产道娩出的分娩方式，受到产妇自身、胎儿大小等因素影响，阴道分娩过程容易发生会阴裂伤。为缩短第二产程、减小胎头受压、避免产妇阴道发生严重撕裂，必要时需要实施会阴侧切术[1-3]。会阴侧切术增大产道开口，能够有效避免胎儿窒息，在临床上得到广泛应用。然而，会阴侧切术可能出现切口疼痛、切口愈合不良、出血过多等并发症，影响产妇盆底功能，造成产后性生活疼痛，严重时会造成产妇子宫脱垂、尿失禁等并发症，影响产妇产后的恢复及生活质量[4-6]。作为一种保护性措施，会阴侧切后同样会出现产道裂伤。本研究采用回顾性研究方法，探讨初产妇阴道分娩会阴侧切后产道再裂伤的影响因素，为减少产道损伤提供一定的临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2018 年1 月至7 月南京医科大学第一附属医院产科实施阴道分娩的86 例初产妇的临床资料，年龄（28.38±4.19）岁，孕龄（39.36±0.97）周。纳入标准：足月、头位、单胎妊娠，初产妇，自然阴道分娩，实施会阴侧切术，产前检查盆底功能、肛门、尿道、阴道正常。排除标准：存在剖宫产指征，阴道助产，先天性盆底功能障碍，严重妊娠合并症，严重贫血，凝血功能障碍，严重器质性疾病，病理妊娠，流产史，夫妻一方或双方存在性功能障碍，精神及心理疾病等。本研究符合赫尔辛基宣言要求，所有产妇及家属知情同意。

1.2 分娩方法

所有产妇均采用经阴道自然分娩，待胎头披露后对会阴处进行局部浸润麻醉，宫缩开始时，进行会阴侧切，选择产妇阴道口后缘中间位置，向左下方斜行剪开3～5 cm。胎儿顺利娩出后，及时消毒缝合伤口，顺应伤口组织肌理实施逐层缝合，确保缝合不留死腔。产后碘伏擦洗会阴，2 次/d。

1.3 观察指标及疗效评价标准

①会阴侧切后再裂伤。参考2018 年美国妇产科医师学会制订的会阴撕裂分类标准[7]，会阴侧切后发生再裂伤为会阴侧切后肉眼可见的皮肤、黏膜和/或肌肉等组织的裂伤：Ⅰ度裂伤为会阴侧切后会阴部皮肤和/或阴道黏膜的裂伤；Ⅱ度裂伤为伴有会阴部肌肉损伤、但无肛门括约肌损伤；Ⅲ度裂伤为累及肛门括约肌复合体；Ⅲ度裂伤又可分为3 个亚型，Ⅲa 指肛门外括约肌（external anal sphincter，EAS）裂伤厚度小于50%，Ⅲb 指EAS 裂伤厚度超过50%，Ⅲc 指EAS 和肛门内括约肌（internal anal sphincter，IAS）均受损。Ⅳ度裂伤为IAS及肛门直肠黏膜均发生损伤。依据是否发生再裂伤分为裂伤组和对照组。

②第二产程时间。观察宫口开全到胎儿娩出时间。

③产后出血量。记录胎儿娩出后24 h 内阴道出血量（积血盘+计量型卫生巾）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用logistic 回归分析。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 86 例初产妇分娩情况

86 例初产妇中，10 例（11.63%）出现会阴侧切后再裂伤，其中8 例为Ⅰ度裂伤，2 例为Ⅱ度裂伤，均行伤口缝合。裂伤组切口感染的发生率为10.00%（1/10）高于对照组的2.63%（2/76），差异无统计学意义（P=0.313）。裂伤组产后出血量≥500 ml 的发生率为40.00%（4/10），高于对照组的2.63%（2/76），差异有统计学意义（P=0.001）。

2.2 会阴侧切后再裂伤的单因素分析

裂伤组新生儿体重≥4000 g、助产士工作年限<5 年占比高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。两组年龄、体重指数、第二产程比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表1。

表1 会阴侧切后产道再裂伤的单因素分析[例（%）]

2.3 会阴侧切后再裂伤的多因素分析

新生儿体重≥4000 g、助产士工作年限<5 年是会阴侧切后产道再裂伤的独立危险因素（OR ＞1，P ＜0.05）。见表2。

表2 会阴侧切后产道再裂伤的多因素分析

3 讨论

会阴侧切术是产科常见的手术操作，其在第二产程期间，有助于扩大产道出口、减轻盆底阻力从而缩短产程、促进胎儿快速娩出，减少胎儿宫内窘迫，降低会阴、盆底组织严重裂伤的发生，降低阴道膨出、子宫脱垂和大小便失禁等并发症的发生[8-9]。既往研究发现，会阴弹性差、急产、分娩时助产、肩难产、巨大儿、产妇不配合等因素是会阴裂伤的高危因素[10]。在产妇分娩过程中，如果出现宫缩乏力、会阴组织水肿坚韧、胎儿过大、胎儿宫内窘迫、产妇体质较弱、急产而会阴未充分扩展等情况时，通常需要实施会阴侧切术以尽快结束分娩，保障胎儿顺利娩出。在剖宫产术后再次妊娠阴道试产的产妇中，会阴侧切术也得到普遍运用[11-12]。为防止试产过程中发生子宫破裂，会阴侧切指征被进一步放宽，甚至出现常规会阴侧切的现象[13]。

会阴侧切术曾被认为是以一个直的、整洁的外科切口代替经常发生的、不整齐的会阴裂伤。会阴侧切术作为创伤性手术，无疑会带来过度的医源性会阴损伤。其相关并发症，包括疼痛、出血、水肿、尿潴留、切口感染、切口延期愈合等不容忽视[14-15]。此外，会阴侧切后产道再裂伤的情况时有发生。本研究结果显示，会阴侧切后再裂伤的发生率为11.63%。会阴裂伤的影响因素很多，涉及产妇、胎儿、助产等等，诸如产妇会阴弹性差、组织肥厚、会阴体短、局部组织水肿、骨盆狭窄等，胎儿过大，胎位不正，助产经验不足、保护会阴方法不正确等。邢宇等[16]研究发现，＞35 岁、初产妇、产程＞12 h、无助产、新生儿体重＞4000 g 是足月阴道分娩产妇会阴裂伤的危险因素（P ＜0.05）。陈琳等[17]研究发现，产前会阴水肿、助产士工作年限＜5 年、新生儿体重≥3000 g、产力过强为无保护会阴助产初产妇会阴裂伤的危险因素（P ＜0.05）。笔者认为，会阴侧切术的实施，是人为导致产道完整性的破坏，可能会增加产道损伤的发生率及严重程度。本研究结果显示，新生儿体重、助产士工作年限是导致会阴侧切后再裂伤发生的独立影响因素。Bulchandani 等[18]研究显示，胎儿体重＞3000 g 会增加会阴裂伤的发生，尤其是Ⅲ度会阴裂伤。由于软产道的生理性伸展有限，胎儿体重越大越易导致产妇会阴过度膨胀而发生会阴裂伤。助产士工作年限在一定程度上与助产经验、技术水平相关，低年资助产士对会阴条件、产妇骨盆、胎儿大小、分娩过程等情况的评估不够充分，未能及时处理分娩过程中的突发状况，可能会导致会阴裂伤的发生。例如，分娩过快、宫缩过强时，无法有效控制分娩速度，导致胎头娩出过快而造成会阴裂伤。

产后盆底功能的恢复是当前的研究热点之一。会阴侧切与会阴裂伤均会对产妇盆底功能产生影响[19-22]。研究表明，会阴裂伤对盆底的损伤主要集中在海绵体肌和肛提肌，较少涉及神经组织。而会阴侧切会对会阴神经、阴道神经造成损伤，导致相应支配肌肉张力下降，造成盆底功能下降，增加性生活疼痛的发生[23-26]。林芳等[27]通过对431 例会阴保护与305 例会阴侧切产妇的回顾性分析发现，会阴自然裂伤并未影响阴道收缩力及盆底肌力的恢复，会阴侧切对盆底及阴道的保护作用并不显著。会阴侧切组产妇改良女性性功能指数量表得分较低，提示会阴侧切术影响产后性功能的恢复。会阴侧切后再裂伤的发生，是否会加重盆底功能的损害，有待进一步探究。

本研究为回顾性研究，样本量相对较少，存在一定的病例选择偏倚。笔者结合临床实际，针对阴道分娩会阴侧切后再裂伤的发生进行了初步探究，进一步提高了对于会阴侧切的认识。本研究所得结论有待高质量、大样本、前瞻性临床随机对照试验进一步论证。

综上所述，重视再裂伤的发生，需要严格把握会阴侧切的指征，避免不必要的人为干预。新生儿体重≥4000 g、助产士工作年限<5 年是初产妇会阴侧切后再裂伤的独立危险因素。