医保资金结余留用的法律问题与对策建议

陈 政 朱 玲 陈 隽 李春厚 王 怡 周 炯 向炎珍

（北京协和医院 北京 100730）

基于医疗服务的复杂性和不确定性，医保基金的支付方式对医疗机构诊疗行为有着显著影响，可以在激励医患双方、整合医疗服务、建立信息共享机制等方面发挥重要作用[1]。目前我国的医保支付方式改革以DRGs/DIP为抓手驱动精细化管理，通过持续优化医保支付机制激发医院内生发展动力，建立医院与医保的平衡机制[2]，以“结余留用”激励引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。

1 “结余留用”的来源及产生原因

1.1 政策来源

2012年由人社部、财政部、原卫生部联合印发的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》提出了“结余留用、超支分担”概念，即在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用。由此可见，结余资金本质上是医疗机构实际发生费用与医保基金约定支付标准之间的差额。

1.2 产生结余的原因

结余留用的概念在预算制付费方式下才有讨论意义，后付制一般不涉及这一问题[3]。预算制医保经办机构根据上年度实际发生的医疗费用和协议约定的增长率，并结合定点医疗机构的规模、服务量、学科发展、医疗设施配备、服务区域的人口密度、医疗服务质量、教学和科研创新、医保基金赤字或结余状况、通货膨胀等因素，制定定点医疗机构下年度的医保支付总额。因此，如果医疗机构实际发生的费用少于年度医保支付总额，则会产生结余资金。

此外，根据国家医保局、财政部《关于国家组织药品集中采购中医保资金结余留用的指导意见》的规定，定点医疗机构使用集采药品后带来的医保资金结余可以留用，采购落选药品，医保不予支付。这也就意味着政策鼓励医疗机构和医生在相同条件下更多使用集采药品，在预算资金给定的条件下，越多使用集采药品，结余越多，可以留用的资金也越多[4]。

2 “结余留用”的法律现状及问题

2.1 与《社会保险法》的法律冲突

医保资金“结余留用、超支分担”的激励约束机制，可以起到激励医疗机构节约医保资金、降低医疗成本、调动医务人员积极性的重要作用。自新一轮医改启动以来，这一机制始终都是医保支付方式改革的重要内容。中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》、国务院办公厅《国家组织药品集中采购和使用试点方案》、国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》等国家层面出台的一系列重要政策文件都提出要探索建立医保支付中“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制[5-7]。同样，国家医保局、人社部、财政部等部门的多份文件，也都进一步提出要落实医保资金“结余留用、超支分担”这一改革举措[8-13]。

其中，2019年国务院办公厅印发的《国家组织药品集中采购和使用试点方案》明确提出，公立医疗机构医疗服务收支形成结余的，可按照“两个允许”（即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项资金后主要用于人员奖励）的要求，统筹用于人员薪酬支出。同一年，国家医保局等九部门联合印发《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》，呼应国办关于“两个允许”的原则，再次明确了这一要求。相比其他原则性要求，这两个文件为医保资金结余留用的经费用途提供了相对明确的方向。

需要注意的是，自2011年7月实施的《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第六十九条明确规定：“社会保险基金不得违规投资运营，不得用于平衡其他政府预算，不得用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用，或者违反法律、行政法规规定挪作其他用途。”医保基金属于社会保险基金范畴，根据这一规定，医保结余资金不得用于支付人员经费，这与目前提出的“结余留用”政策有矛盾之处。按照法理，《社会保险法》作为全国人大常委会制定通过的法律，具有更高效力。因此，解决“结余留用、合理超支分担”与《社会保险法》的法律冲突，找准医保结余资金的性质定位是我们必须要思考的问题。

2.2 结余留用的具体办法缺少统一规范

2.2.1 分配标准及超支共担比例尚无统一标准。

在实际工作中，结余留用的医保资金具体如何落实到各家医疗服务机构，还需要进一步规范与实践检验。例如这些结余资金在何时、以何种比例分配，合理超支部分医院和医保基金如何分摊等，均缺乏国家层面的统一规定。笔者通过访谈了解到，虽然我国部分地区规定了“结余留用、超支共担”的比例（见表1），但各地标准差异较大，亟须出台上位法或上级制度对相关内容予以规范。

表1 我国部分地区关于医保资金 “结余留用、超支分担” 具体标准的规定

2.2.2 医疗机构如何使用分配结余资金尚无统一标准。

实际操作中，医疗机构在如何使用和分配结余资金，以及如何将资金发放到科室与医生等配套制度上都面临着规范的空白。笔者通过访谈了解到，安徽、湖南、广东、贵州、内蒙古呼和浩特市、河北秦皇岛市等地都出台了相关文件以规范结余留用资金的使用办法，均提出将资金用于人员绩效支出[14-16]，但如何将奖金发放到科室和医生手中却无进一步的详细规定。且按前文分析，结余留用的医保资金直接用于人员绩效支出存在法律风险，法律与规范之间存在的冲突尚未理顺。

2.2.3 结余留用资金的财务制度尚无统一标准。

目前医保基金财务制度涉及的国家规范主要有国务院出台的《关于试行社会保险基金预算的意见》，财政部印发的《社会保障基金财政专户会计核算办法》，财政部、人社部、原国家卫生计生委印发的《社会保险基金财务制度》。这些文件内容虽然聚焦医保基金的预算编制、会计核算和收支管理[17-20]，但对于结余留用医保资金的财务核算并无具体规定。笔者通过调研发现，部分地区虽然出台了地方规范性文件提出结余资金的财务处理办法（见表2），例如结余资金列入“其他收入”，支出列入“基本医疗保险待遇支出”等，但这些文件效力层级较低，无上位法支持，缺少制定依据。

表2 我国部分地区关于结余留用资金财务处理的相关规定

2.3 尚无针对结余留用资金的监管规定

目前，国家层面涉及医保基金使用监管的法律法规主要是《医疗保障基金使用监督管理条例》，但其中并未提及对结余医保资金的监管办法。随着医保支付方式改革的不断深入推进、药品和高值医用耗材集中带量采购常态化、制度化，出台国家级层面文件以规范结余资金的使用和管理、完善监管机制已成大势所趋。

3 完善医保结余留用资金相关法律法规的对策建议

3.1 将其作为“事业收入—医疗收入—其他收入”或“上级补助收入”进行核算管理

笔者通过调查了解到，取消药品和耗材加成后,医疗机构仍为患者提供药事和耗材管理服务，这部分服务的成本主要通过调整医疗服务项目价格和增加财政补助予以一定的补偿，但由于补偿的额度并不能弥补医院的成本，导致很多医疗机构运行困难。在此背景下，医保资金结余留用对各医疗机构补偿支出、改善运行状况将发挥更加重要的作用，对价格调整和财政补贴起到补充作用。考虑到结余留用医保资金的性质，结合政府会计制度对相关收入科目的定义，笔者建议将结余留用资金作为“事业收入—医疗收入—其他收入”或“上级补助收入”进行核算与管理。

3.2 对《社会保险法》中的“专款专用”做细化解释

为解决现阶段出现的合法性问题，应对《社会保险法》第六十九条规定中的“社会保险基金……不得用于……支付人员经费……或者违反法律、行政法规规定挪作其他用途”中“其他用途”的“专款专用”做细化解释（可考虑进行司法解释），从利于人民群众健康、利于医疗机构发展、利于提高医保资金使用效率三个角度来理解“专款专用”。

3.3 研究出台相关制度规范结余资金的范围与分配

需在国家层面进一步研究并出台相关法规对结余留用医保资金的适用范围、用途、分配标准和分配方式予以规范，旨在通过完善相应的法律体系，为医保部门和医疗机构等相关主体明确具体的实施路径。在医疗机构和医务人员严格执行相关规定的前提下，医保部门依法行使监管职能，医疗机构对结余的部分资金在规定范围内依法享有自主权，从而更加充分地发挥医保支付方式改革中激励机制的优势，实现医保基金可持续发展与医疗机构服务效率提升的统筹兼顾。

4 小结

无论医保支付方式怎样改革，把病看好都是第一位的，优质高效的医疗服务才是根本[21]。我们要以提供优质医疗服务为重心，充分发挥好基本医保制度的优势。法治建设事关医保制度的布局建设，我们应在规范医保基金使用管理、防止非法骗取医保基金的基础上，理顺结余资金在使用分配上的法律障碍，统一结余资金的分配范围、方式、标准和财务核算等细节，配套出台相关机制和措施，确保结余资金高效合法使用，为医保制度高质量发展、最大限度释放医保改革红利提供有效的法律保障。