保健素养与心力衰竭患者住院风险关系的Meta分析

袁 伟，迟俊婷

（兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

心力衰竭（Heart Failure，HF）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段，其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生，心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，均可造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。患者常在出院后不久再次入院[1-3]，患者出院后30天、60天、6个月及12个月再入院率分别为15%、30%、50%及47～59%[4-5]，这使得心衰患者的管理较为复杂，常需要监测体重、血压、血糖，定期服用药物以及合理安排饮食。因此，关注保健素养对于管理心衰患者非常重要[6-8]。保健素养被定义为“个人有能力获得、处理和了解做出适当保健决定所需的基本保健信息和服务的程度”[9]。研究表明，保健素养水平较低可能与不良结局相关，如死亡[10-12]、住院[10]和急诊（ED）就诊[13]风险，然而研究间的结果并不一致，且目前已有系统评价仅关注了保健素养水平较低的患病率和预测因素[14]及保健素养水平对死亡率的影响[15]。暂未检索到保健素养水平对心衰患者住院风险的影响。

因此，本研究旨在探索保健素养与心力衰竭患者住院发生风险的关系，旨在为心衰患者保健管理提供基于循证的依据。

1 方法

1.1 纳入标准和排除标准

1.1.1 研究种类 探讨保健素养与心衰患者住院风险关系的横断面、病例对照研究或队列研究，语种限定为英文和中文，排除无法获得原始数据、纽卡斯尔-渥太华评分（New castle-Ottawa Scale，NOS）＜5 分和重复发表的文献。

1.1.2 研究对象 心力衰竭的成年患者。

1.1.3 暴露因素 保健素养水平，保健素养是指个人有能力获得、处理和了解做出适当保健决定所需的基本保健信息和服务的程度[9]。

1.1.4 结局指标 住院风险。

1.2 检索策略

检 索 PubMed、Embase、Web of Science、CNKI、VIP、Wan-Fang Data、CBM，时间截至2021年4月。中文检索词为保健素养、保健、心力衰竭等；英文检索词为health，literacy，illiterate，education，and heart failure等。

1.3 文献检索与数据提取

2位研究者独立检索、筛选文献并提取数据。提取数据内容包括：（1）研究者和发表时间；（2）国家；（3）研究对象的基线水平；（4）心力衰竭的诊断标准；（5）保健素养的评估方法；（6）结局指标效应量及调整因素。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

2位研究者独立采用纽卡斯尔-渥太华量表（New castle-Ottawa Scale，NOS）[16-17]进行文献质量评价。评分＞7分的研究被认为是低偏倚风险，评分为5～7分被认为是中度偏倚风险，评分＜5分被认为是高风险偏倚。

1.5 统计学分析

使用Revman5.3软件，计数数据采用OR和95%CI分析，异质性采用χ2检验。对保健素养评估工具分类并分别进行亚组分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得文献1 986篇，去除重复文献374篇，通过初步阅读题名及摘要排除相关性弱的文献1 540篇，对剩余72篇文献进行全文筛选，最终纳入8篇文献[10-13，18-21]。流程及结果详见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的特征

8篇文献均为队列研究，样本量介于95～2 487例，共计7 292例心衰患者，其中1 523例（20.9%）保健素养处于较低水平。本研究所有研究均来自美国，平均年龄介于59.0～74.9岁，男性比例占到33.3%～60.0%。心力衰竭诊断标准主要是根据国际疾病分类代码、临床诊断、病历记录，保健素养评估工具主要包括成人功能性保健素养简明测试、简明保健素养筛选（Brief Health Literacy Screen，BHLS）。详见表 1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 偏倚风险评估

纳入的研究NOS得分为4～8分，2篇低质量，1篇中等质量，5篇高质量。在人群选择方面，研究对象主要来自医院，有明确需要观察的结局指标；在组间可比性方面，6 个研究[10-13，19，21]控制了如年龄、性别、受教育年限、婚姻状况、疾病严重程度、合并症、左室射血分数、糖尿病、慢性肾病、脑血管意外、β受体阻滞剂治疗等混杂因素；在结果测量方面，所有研究对结果均进行了详细描述。此外，纳入的研究对心力衰竭有明确的诊断标准，并对保健素养采用了合适的评估工具。

2.4 保健素养与心衰患者住院风险的关系

纳入的8项研究中，共7 292例心衰患者，其中1 523例（20.9%）保健素养处于较低水平。对调整混杂因素后的数据进行分析，当校正混杂因素时，保健素养水平较低仍会使心力衰竭患者住院风险增加1.16倍，差异有统计学意义（RR=1.16，95%CI：1.07～1.26），见图 2。

图2 保健素养与心衰患者住院风险关系的Meta分析

根据保健素养评估工具进行亚组分析，Meta分析结果显示：采用S-TOFHLA评估保健素养时，保健素养水平低不会增加心力衰竭患者住院风险（RR=1.06，95%CI：0.89～1.26），而采用BHLS评估时，保健素养低水平会增加心力衰竭患者住院风险（RR=1.15，95%CI：1.05～1.26），见图 3。

图3 基于保健素养评估工具的亚组分析结果

2.5 发表偏倚检验

由于纳入研究数量较少，未进行发表偏倚检验。

3 讨论

3.1 心力衰竭患者保健素养现状

本研究是首个（8项队列研究，总样本量为7 292例）采用定量分析方法，对保健素养和心衰住院风险之间的关系进行探讨的研究，纳入研究的总体质量较高，保证了本研究结论的可靠性和真实性。

在系统评价中，20.9%的心衰患者保健素养水平处于一个较低的水平。而在Cajita等[14]的研究中，心力衰竭患者保健素养不足的患病率为39%，Delgado等[22]的研究则发现，87.2%的老年拉丁裔心力衰竭患者保健素养不足。我们可以发现，保健素养水平与国家或地区、种族和社会经济地位相关[23]。

3.2 保健素养水平与心力衰竭患者住院风险的关系

研究结果表明，保健素养水平较低与心衰患者住院风险增加相关。在未校正的模型中，保健素养水平较低也与住院风险增加相关。尽管在纳入的8项研究中，只有2项研究表明保健素养水平较低与住院风险之间存在显著的统计学差异，但合并结果显示，保健素养水平的确跟心衰患者住院风险相关。

3.3 本研究的局限性

本研究采用Meta分析的方法探讨了保健素养与心力衰竭患者住院风险的关系，并对调整混杂因素后的结果进行分析，准确测量保健素养水平较低对住院风险的影响程度。但本研究亦存在一定的局限性：（1）纳入的研究数量太少，无法进行发表偏倚评价；（2）不同研究使用评估工具不同，存在一定的偏倚；（3）本研究未纳入除中英文之外的其他语种的文献，存在语言上的偏倚。

4 结语

保健素养不足可能增加心衰患者住院风险。心力衰竭是心血管疾病的终末期表现且是最主要的死因，是21世纪心血管领域的最大挑战之一。据我国2017年的抽样调查，成人心衰患病率为0.9%；发达国家心衰患病率约为1%～2%，每年发病率约为0.5%～1%。随着年龄的增加，心衰患病率迅速增加，70岁以上人群患病率更上升至10%以上。心力衰竭患者4年死亡率达50%，严重心衰患者1年死亡率高达50%。尽管目前心力衰竭治疗有了很大进展，但心衰患者死亡数仍在不断增加。心力衰竭患者出院后的自我保健水平及能力成为心衰患者居家自我护理和预防疾病恶化及再次入院的重要措施。心力衰竭患者的自我保健素养包括血压、血脂、血糖、体重监测；呼吸道感染的预防；出入量的记录和管理；适当的心脏康复运动；合理的就诊复诊计划；心力衰竭相关症状的观察以及照顾者对心衰相关知识和技能的知晓程度等多方面。心力衰竭患者和居家照顾者的健康素养水平很大程度上影响着心衰患者的预后以及生存期生活质量。因此，在临床工作中应加强心力衰竭患者保健素养的评估，以采取积极的干预措施，提高患者保健素养。