医院医疗保险待遇支付风险与控制分析

唐巍

摘 要： 我国医疗卫生事业在近些年发展非常稳定，获得的成绩是有目共睹的，但医疗卫生服务往往有各种风险伴隨，特别是医疗保险待遇支付方面的，所以必须要明晰存在的问题，找到问题成因，从根源上有效防控问题。

关键词： 医院; 医疗保险; 待遇支付风险; 控制策略

引言：

自步入21世纪后，我国的医疗卫生事业不断加快发展速度，医疗保险制度日益完善，可见国家愈发注重了社会民生，为劳动者提供了更有力的保障，让其能够积极工作，消除后顾之忧。但是医院在发展过程中还面临着诸多问题，尤其是医疗保险待遇支付方面，仍然有较多风险存在，控制这些风险是尤为重要的工作，今后医院必须要引起高度重视[1]。

一、医院医疗保险待遇支付环节的常见问题

1.医疗保险支付科学性不足

我国预料保险当前已有众多类型，且有显著的地域性特征，导致跨地区支付需要受到阻碍。我国医疗保险支付方式主要包含简单与复杂两种类型，不同的类型有着不同的特征，复杂类的会给保险机构的工作效率产生较大影响，也会使得工作人员减弱工作热情，甚至工作耐心越来越差，进而影响了工作质量。简单类的相对较为单一，此种支付形式会影响医疗服务水平，也极易出现支付误差的现象，由此导致多方权益受损。

2.并未制定医疗保险支付方案

目前很多地区都并未结合区域参考人员的需求来制定医疗服务方案，特别是设定服务价格时，无法体现出医疗成本。此种服务形式对医疗保险支付方案达到更好的实效，不仅无法起到促进作用，反而会造成阻碍，且也会给支付标准的完善性产生影响，导致成本控制效果极差，医疗服务也会减弱有效性[2]。此外，还会导致工作人员减弱工作热情，进而影响服务质量，无形中影响了机构的正常运作。

3.医疗保险支付过程有所偏颇

我国医疗保险支付方式目前还有一定的方向偏颇，时常都会过于注重费用而不注重质量的现象存在。需要重点关注的是，医疗保险改革步伐虽然在近些年持续加快，其旨在提升医疗服务的整体质量，且还在不断优化医疗费用标准，使其能够科学配置，在较大程度上保障参保人员的权益，为机构的稳定发展提供良好助力。但在医疗保险机构不断发展的同时，也陆续出现了各种医疗保险支付问题，方向偏差则是最为显著的问题，无形中导致了参保人员权益无法得到较好的保障，还会引发不必要的支付纠纷，服务品质有所降低，对医疗机构健康发展非常不利。

二、控制医院医疗保险待遇支付风险的策略

1.构建完善的医保支付机制

我国医疗保险当前已取得了极为不错的发展成绩，但仍然存在待遇支付风险，所以建立完善的医保支付机制，创设良好的支付环境是势在必行的。建立好相关制度后，应当在运用过程中不断总结经验，保障机制可更好落实到位，并严格把控不规范的行为，对这些行为进行一定的惩罚，消除潜在的风险。若是医疗机构在落实医保支付制度时，达到的效果较为显著，那应给予适当的奖励，使得医疗机构与保险工作者都可切实意识到控制支付风险的重要性，强化忧患意识，提升服务质量，为医疗机构持续发展提供有效支持。

2.创新医疗保险支付方式

创新支付方式旨在让原本复杂的支付方式能够简洁化，要保障参保人员有较大的权益保障，也应规避冗余的支付行为出现，引发更多问题。应科学控制总额的情况下，对基金预算进行高效管理，在合理调控医疗费用的基础上，提升医疗质量。除此之外，应结合当地的医疗服务需求对服务方式进行优化，保障支付措施的应用和民众的支付习惯相符合[3]。

3.健全医疗保险法律保障

结合医疗保险待遇常见的支付问题，应由法律层面提供有效保障，风险的出现大多都因为缺乏法律制度或监督力度不足，导致有人钻了漏洞实施违规支付行为，针对这些现象应尽快针对医疗保险立法，从根源上消除支付风险。在优化法律体系时，应对医疗保险机构所需肩负的责任进行细化，确保能够真正有法可依，建构应肩负起职责，并强化待遇支付的监管工作，和相关部门加强联系，使得支付行为不断专业化、规范化，实现风险的全面监管，医疗保险管理达到更高的效率。

4.医疗保险机构加强自我管理

医疗保险机构必须要对自身的职责与所处的地位进行明晰，进而在待遇支付工作开展时能够肩负起职责，使得风险能够从根源上消除。因此，医疗保险监管机构应积极进行自身建设，切实贯彻监管工作，定期开展技能培训，让保险人员积极参与，严格防控各类风险，不断优化工作方案，确保业务水平的提升。

5.提高医务工作者的综合能力

医疗保险业务办理成效和医务人员的能力密切关联，所以要使得业务办理达到更好的效果，就已经注重义务人员综合能力的提升，定期对医务人员进行专业能力培训，强化其的道德修养，采取有效的措施遏制风险的产生，由此使得风险形成的消极影响降至最低。

6.全面监管医保支付待遇违规行为

在已有较大的法律保障时，应将法律的引导作用最大限度发挥出来，明晰任何一项违规行为引发的消极影响，要求经办人员应通过不断的总结经验，科学划分自身的工作权限与业务范围，制定科学的风险管控方案，对违规行为进行重点监管，从根源上消除各种问题。同时，应建立完善的责任制度，加大惩处力度，警示相关人员，让其能够遵循制度来落实各项行为。若是有违规支付行为存在，那应让负责的个人承担责任，让服务人员能够强化自身的责任意识，让其深刻意识到支付风险的规避是尤为重要的，进而在日常行为中有意识的防范风险，在此基础上推动医疗保险待遇支付行为朝着更规范的方向发展。

结语

总的来说，医院医疗保险待遇支付工作已取得一定的成效，但仍然存在风险，应当对这些风险进行整合，并寻找风险的成因，从根源上消除风险，为支付工作的开展保驾护航。制度上的保障尤为重要，相关人员的工作落实也相当关键，应让相关工作人员树立起服务意识，不断提升个人的综合能力，在工作过程中自觉遵循相关规则，不会有任何违规支付的行为出现。

参考文献：

[1]梁雷颖，冯启明，赵歆妍，等.2015-2019年广西城乡居民医疗保险卫生服务利用与医保待遇水平分析[J].中国卫生经济，2021，40（2） ：30-34.

[2]郑岩，康正，梁秀坤，等.黑龙江省基本医疗保险跨省异地就医直接结算现状及靶点问题分析[J].中国卫生经济，2021，40（2） ：35-37.

[3]李伊.云南省城镇职工基本医疗保险支付制度分析及实行病种定额付费的可行性探讨[D].昆明： 云南财经大学，2012.