危重婴幼儿先天性心脏病急诊手术治疗体会

莫春镕 杨柳山 范悦

摘要：目的  探讨危重婴幼儿先天性心脏病急诊手术的适应症及手术时机的选择，总结急诊危重婴幼儿先天性心脏病手术及围术期监护及治疗的经验。方法 对我院2012年1月至2015年l2月急诊手术治疗危重婴幼儿先天性心脏病32例进行回顾性总结分析。结果 全组死亡2例，总病死率6.25%（2/32）。术后随访3～12个月，患儿体重明显增加，心功能Ⅰ～Ⅱ级。结论 危重婴幼儿先天性心脏病外科急诊手术是安全有效的，准确的术前诊断、把握合适的手术时机、正确选择手术方式、术中良好的心肺功能保护以及术后科学的呼吸道及胃肠道管理策略是提高手术成功率的关键。

关键词：心脏病;先天性;危重病;急诊手术

【中图分类号】R541.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）03--01

在先天性心脏病的自然病程中，部分患儿因为心脏畸形复杂可导致严重低氧血症或者因心内大量分流导致重症肺炎、心功能不全、呼吸衰竭、喂养困难或者因其他原因使患儿病情处于急危重状态，如不能得到及时处理将很快死亡。本文报告我院自2012年1月至2015年12月治疗的32例危重先心病患儿外科急诊手术的结果和经验体会。

1 资料和方法

1.1 临床资料  2012年1月～2015年12月共施行婴幼儿心脏急诊手术32例，其中男23例，女9例;年龄小于1个月4例，1～6月21例，6～12月5例，1～3岁2例;体重2.5～3.0kg 5例，3.1kg～5.0kg 19例，5.1～10.0 kg 6例，10.1～20kg 2例。简单型先心病21例，其中伴有重度肺动脉高压9例，合并重症肺炎14例，8例术前予机械通气。复杂型先心病11例，其中伴有重度肺动脉高压6例，术前合并重症肺炎5例，严重低氧、酸中毒2例，3例术前予机械通气。术前调整治疗的主要措施包括：抗感染、抗心衰、扩管、呼吸机辅助呼吸和营养支持等，通过调整期治疗可提高患儿的手术耐受性，改善心肺功能，控制感染，提高患儿手术成功率。病种分布见表1。

1.2 手术方法  根据患儿病种、病情、技术水平及设备综合考虑选择根治手术或减状手术。其中行根治手术30例，减状手术2例（肺动脉瓣闭式扩张术1例，肺动脉环缩术1例）。行非体外循环手术7例，手术径路为后外侧切口;25例行体外循环手术，由正中切口完成，体外循环时间为60min～216min（115min±38.0min）。主动脉阻断时间为29～129min（66.4min±29.4min）。体外循环病例全部采用术中常规超滤结合术后改良超滤的方法。术前准备时间0～3d;呼吸机支持时间15～307h（120.9±75.7）h，其中超过200h者4例，ICU滞留时间3～32天（15.4±8.5）d，其中超过30d者4例。21例患儿术中预防性放置腹膜透析管。

2 结果

全组死亡2例，总病死率6.25%（2/32），一例为右室肺动脉重建术后第17天死于多器官功能衰竭，一例术前合并重症肺炎、脓毒血症，行动脉导管结扎、肺动脉环缩术后第3天死于多器官功能衰竭。其余患儿经治疗后恢复良好，顺利出院，术后主要并发症包括气胸、肺动脉高压危象、肺不张、急性肾功能不全、呼吸机依赖等。术后随访3～12个月，患儿体重明显增加，心功能Ⅰ～Ⅱ级。

3 讨论

3.1 完善危重先心病患兒转诊通道、急诊手术绿色通道以及危重先心病救治网络系统平台建设

我院目前大部分危重先心病例来自外院儿科或新生儿科ICU转送，因患儿处于危重状态，转送过程中随时可能出现缺氧、痰堵、心衰、呼衰等危及患儿生命，因此转送过程应配置经验丰富的心脏外科医护人员，转送过程中尽量配备血管活性药物及输液泵、呼吸支持设备、心电监护设备、吸痰设备及抢救的相关设备，院间转送应+衔接紧密，入院后即进入绿色通道快速完成术前准备。同时危重患儿先心病救治网络系统平台建设有利于患儿远程会诊及综合转诊，对危重先心患儿的救治是十分重要的。

3.2  危重先天性心脏病患儿的术前准备及治疗

危重先心病患儿尽可能通过床边无创检查明确诊断，减少搬运。术前治疗上应予积极抗心衰、抗感染、维持水电解质平衡及营养支持治疗。本组病例对于术前反复呼吸道感染，肺动脉高压，心功能衰竭的患儿，术前一天予气管插管呼吸机辅助呼吸，我们认为这样可以减少心脏做功，提高心肺的储备功能，有利于术后心肺功能恢复。对于低龄低体重患儿术前可在监护室行动静脉穿刺，减少手术日麻醉准备时间。低体重儿要特别注意监测血糖及防治低蛋白血症。危重先心病患儿大部分存在营养不良，免疫功能低下，据文献统计，随月龄的增加，婴幼儿先心病中营养不良比例高达80%[1]，因此术前可静脉输注适量血浆、白蛋白、球蛋白等改善营养及免疫状态。部分患儿可能合并气管支气管狭窄或软化，甚至先天性肺部发育不良，因此术前应关注胸片肺部、气管、支气管情况，必要时可行肺部CT、气管、支气管CT检查。

3.3  手术及体外循环管理

对于手术方式的选择我们应综合考虑病种、技术水平和设备，尽可能选择一期根治术，对于无法解剖矫正的病例，尽可能达到生理性矫正， 姑息手术在解剖上相当于另一种或增加一种畸形，心脏在术后需要适应新的血流动力学变化，在这个过程中风险并不低[2]。如患儿合并重度肺动脉高压或远端肺血管发育不良，采用房间隔造口或保持卵圆孔开放有利于心功能的早期恢复[3]。在体外循环管理上，我们均使用膜式氧合器，减少预充量，同时在预充液中加入白蛋白，提高胶体渗透压，研究显示低预充量可减轻术后水负荷及炎症反应，有利于脏器功能的保护[4]。婴幼儿心肌的保护直接影响到术后心功能的恢复，在心脏停搏液灌注过程中要注意灌注压不宜太高，尽量在单次灌注时间内完成手术，减少灌注次数[5]。术中肺的保护也是非常重要的，术中应尽量减少肺部打击，为术后肺部恢复创造有利条件，我们在术中尽量避免损伤膈神经，保护两侧胸膜完整性，对于低龄低体重患儿，术中使用小儿专用呼吸机保证通气。对于停机后循环不稳定的极危重患儿，术中预防性行腹膜透析。

3.4  术后处理

随着心脏外科的技术进步，心脏畸形矫治手术越来越成熟，术后在循环方面容易维持，对于婴幼儿危重先心病，我们认为术后的监护及治疗的关键在于呼吸道的管理和胃肠道功能的早期恢复。新生儿、小婴儿各器官尚未发育成熟，对体外循环手术应激反应大，因此术后给予芬太尼、力月西、肌松剂联合或交替应用，降低气道压，减轻心脏做功和氧耗。肺动脉高压是影响患儿术后恢复的危险因素，可采用适当过度通气使PaCO2维持在30～35mmHg，有条件的单位可采用早期吸入NO治疗，有文献表明术后吸入NO，肺动脉压力下降30%，总有效率达86%[6]。对于术后心肺功能稳定者可考虑早期拔除气管插管，拔管后我们给予经鼻高流量温湿化给氧过渡，明显减少二插率。对于脱机困难者应积极查找原因，排除膈肌麻痹、气管支气管狭窄或软化畸形、先天性肺部发育不良等合并症。危重先心患儿大多存在营养不良及贫血，早期拔管的患儿在拔管后6-12小时后开始逐渐经口或胃管喂养，对于婴幼儿尽量给予母乳喂养，但应尽量避免腹胀，出现腹胀时积极查找腹胀的原因。长时间使用呼吸机的患儿应在术后48h～72h開始给予营养支持，避免呼吸肌萎缩导致脱机困难。

参考文献：

[1]Cameron JW， Rosenthal A， Olson AD. Malnutrition in hospitalized children with congenital heart disease [J]. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine， 1995， 149（10）： 1098-102.

[2]苏肇伉， 祝忠群， 徐志伟， 等. 小儿危重先天性心脏病急诊手术250例报告[J].中华小儿外科杂志， 2002， （05）： 16-9.

[3]潘征夏， 杨杰先， 吴春， 等. 5kg以下婴儿大型室间隔缺损合并肺动脉高压的外科治疗[J].重庆医科大学学报， 2007， 32（2）： 205-7.

[4]Fukumura F， Kado H， Imoto Y， et al. Usefulness of low-priming-volume cardiopulmonary bypass circuits and dilutional ultrafiltration in neonatal open-heart surgery [J]. Journal of Artificial Organs， 2004， 7（1）： 9-12.

[5]朱海龙.婴幼儿危重先天性心脏病的急诊外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志， 2004，11（1）：20-22.

[6]苏肇伉.危重婴幼儿先天性心脏病急诊外科技术研究[J].医学研究杂志，2006，35（8）：2-4.

3860501908241