县域医疗共同体背景下县级公立医院动态能力发展与思考

李昕昀，李文敏，闵 锐

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030；2湖北大学政法与公共管理学院，湖北武汉，430062；3华中科技大学同济医学院公共卫生学院，湖北武汉，430030

县域医疗共同体(以下简称“医共体”)是指以县(市、区)级医院为单位，通过整合区域医疗资源，引导优质医疗资源下沉，为居民提供预防、诊疗、康复全过程医疗健康服务的一种新型医疗服务模式[1-2]。2017年4月，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提出县级公立医院作为县域内医共体的牵头机构，要充分发挥其纽带和龙头作用，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系。2015年5月，国务院办公厅发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，明确县级公立医院综合改革的一项重要内容是加强能力建设；2019年6月，国务院在印发的《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》中再次强调，要提升县级公立医院的综合能力，引导医共体有序发展，促进优质医疗资源下沉，避免大医院“跑马圈地”“虹吸”患者等问题。

从已有文献看，以往的研究多是选择某省或某市的县(市、区)级医院作为研究对象，注重其核心能力的评估，比如优势技术能力、管理能力以及学科水平等方面[3]。这不仅在研究对象方面具有片面性，且忽视了县级公立医院所面临环境的动态性。基于医药卫生体制改革逐步推进、分级诊疗制度不断完善、社会资本进入医疗服务市场等外部环境的动态变化，县级医院在发展过程中必须更注重动态能力的建设，以适应当前环境下竞争激烈的医疗市场。本研究对其动态能力的界定为：县级医院能否准确感知到医疗服务市场的动态需求，并通过技术、决策、知识创新，获得(吸收)和高效配置(整合)有限的医疗资源，进而提高医院的资源利用效率和医疗服务供给能力，最终形成竞争优势(图1)。本文在我国东部、中部、西部分别选择具有代表性的三个省份(直辖市)，即山东、湖北、重庆纳入研究样本，通过比较医共体组建前后各县级医院的动态能力指标变化，分析其能力现状，评估县域医共体组建的效果，并提出针对性建议，以期助推县级公立医院动态能力提升，为我国县域医共体内县级公立医院建设提供理论参考。

图1 动态能力维度

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

在前期文献综述和理论分析基础上，为了全面分析和评价县域医共体中县级公立医院的动态能力，综合考虑地理环境、经济水平以及卫生事业发展水平等因素，遵循以下两点原则：一是研究地区要包含参与县域医疗联合体建设的县级公立医院，二是当地政府有关部门对现场调研工作的支持与参与意愿的程度。本研究于2017年6月至2018年6月分别选取东部地区(山东省)、中部地区(湖北省)、西部地区(重庆市)8所、12所、6所(共计26所)体系成熟、合作机制较为完善的不同类型县域医疗联合体县级公立医院进行现场实证调研。以选取的26所县医院作为研究对象，从机构层面了解医院发展情况，特别是推进县域医联体建设过程中医院能力发展存在的问题。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查。根据研究内容及目的，设计机构调查问卷，了解县医院组建医共体前一年到组建后第二年连续四年卫生人员情况(如卫技人员数、医护数等)、卫生服务提供情况(如床位数、门急诊服务、住院服务、医疗服务连续性等)、机构收支情况(如医院总收入、总支出、资产负债率等)、机构改革有关情况(如是否临床路径试点、是否实行优质护理等)四个方面。

1.2.2 典型案例分析。在实证研究过程中，基于以上数据的统计学分析得出的结果，结合知情人士访谈资料，选择在医共体组建后医疗服务能力发展较好的县级医院(如山东省蒙阴县人民医院)，进行典型案例研究，整理归纳出对研究有价值的关键信息，探索县级公立医院如何在医共体中发挥牵头引领作用。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1双份录入调查问卷以确保数据的准确性，根据研究目的选取适当的统计方法与软件进行整理、分析。一是对调研的26家样本医院的基本情况进行描述性统计分析，了解各医院的区域分布和等级分布。二是根据资料特征选择配对t检验或Wilcoxon符号秩检验(α=0.05)对各样本医院组建前后的各指标进行差异分析，以P<0.05认为差异有统计学意义。三是选择数据包络分析(data envelopment analysis, DEA)对医院医疗服务提供过程中的资源利用情况进行分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次调查涉及东中西部共26县、市，在每一县级行政区域内选取当地体系成熟、合作机制较为完善的不同类型县域医共体的县级公立医院，最后共26所医院。其中山东省8所，湖北省12所，重庆市6所。参与此次调查的医院均为二级及以上医院，其中21家是二级医院，三级医院有5家。

2.2 调查对象动态能力分析

2.2.1 创新力维度：资源创新与服务能力的提升。 创新能力，是指医院利用已有的资源，包括人力资源、物力资源、财力资源等，通过技术创新、决策创新和知识创新，使其提供的医疗服务更好地满足患者就医需求，适应医疗环境变化的能力[4]。①床位规模：表1数据显示，样本医院组建前一年实际开放床位平均数为629张，到组建后第二年医院实际开放床位平均数为836张，复合年均增长率(compound annual growth rate, CAGR)为9.95%，组建前后比较，P<0.05，差异有统计学意义。②人力资源： 医院在岗人员的平均人数从组建前一年的706人增长到组建后第二年的874人，CAGR为7.37%，P<0.05，显示差异有统计学意义。其中卫生技术人员由组建前一年的587人，增长到组建后第二年的716人，CAGR为6.85%,P<0.05,差异有统计学意义。医生、护士人数均呈现上升趋势，但是医护比始终低于县医院(1∶2)要求(图2)。③资金投入：分析组建医疗联合体前后医院固定资产变化情况，医疗联合体成立后，医院固定资产年均增长16.00%，十万以上设备数年均增加15.78%，资产负债率增加了3.34%，其中固定资产与十万以上设备数量在组建前后表现出显著性差异(P<0.01)。④医疗服务：26家样本医院组建前一年年均门急诊人次数34.98万人次，年均出院人次数2.80万人次，年均住院患者年手术7044台。组建联合体后第二年年均门急诊人次数41.15万人次，复合年均增长率CAGR为5.57%；年均出院人数3.48万人次，CAGR为7.55%，年均住院患者年手术7044台，CAGR为7.91%。见表2。

表1 组建前后样本地区县(区)医院各项资源指标均值变化情况

图2 组建前后样本地区县(区)医院医护配置变化趋势

表2 样本地区县(区)医院医生服务工作量变化情况

尽管总体上看医院服务数量逐年增加，但医疗服务效率提升不明显(P平均住院日=0.82，P床位使用率=0.09)。组建前26家样本医院平均住院日8.14天，平均床位使用率97.61%，至组建后第二年平均住院日为8.13天，整体呈先升后降的趋势；平均病床使用率有所下降，较2014年下降6.25个百分点，为91.36%，如图3所示。

图3 样本医院组建前后医疗服务效率变化趋势

2.2.2 吸收力维度：远程医疗参与纵向医联体的建设——以蒙阴县为例。吸收能力，是医院通过获得、吸收转化和利用知识和资源以创造医疗服务竞争优势的能力[5]。远程医疗协作作为医疗联合体实现的可行路径，是县级医院吸收转化、利用知识和资源打造竞争优势、提升服务能力的重要举措之一。调研发现各地区均有县医院开展了远程医疗协作，但目前的远程医疗服务主要是城市公立医院对县医院的帮助。

蒙阴县是山东省临沂市的下辖县，于2015年10月启动县级公立医院改革。该县人民医院拥有14个市级重点专科，是临沂市拥有重点专科最多的县级医院。医院响应山东省政府号召，于2016年同山东省立医院签订协议，成为山东省立医院集团下属成员，并托管孟良崮中心卫生院，建立医联体合作关系，积极推进医联体建设和优质医疗资源的下沉。

将远程医疗注入到医联体建设中，一方面加强了对该医院的宣传作用，传统临床科室以及影像、超声等医技科室都会受到省立医院的专家支援和培训，吸引患者慕名前来。另一方面，省立医院专家前来坐诊、交流，通过查房、授课、带教等方式，提高了医院的医疗服务质量和诊疗水平，归纳起来主要表现在以下三个方面：一是服务量明显增加。医院神经内科住院患者同期增加9%，耳鼻喉专科门诊患者增加7.6%；二是服务质量明显提高。组建后，共开展二三类医疗技术准入项目8个，实现了从无到有的突破，开展二、三级手术4686例。入院诊断符合率99.7%，院感发生率0.96%，分级护理合格率98.3%。三是加强人才培养。通过与上级医院建立对口支援帮扶关系，选派优秀医务人员外派进修学习、院内学习等多种措施，提高了医务人员的业务能力。见表3。

表3 帮扶前后蒙阴县人民医院医疗水平变化统计

2.2.3 整合力维度：资源整合利用效率不断增长。 整合能力是指医院通过识别医疗市场中的各种机会，整合现有资源，同时对不适宜的原有组织结构和运营机制进行协调和匹配，从而获得知识和技术上的竞争优势。选择DEA对医院医疗服务提供过程中的资源利用情况进行分析。在文献优选法和选题小组讨论的基础上，结合研究团队的前期研究结果，本研究共选择现阶段县域医联体核心单位医疗服务发展中核心的、最关注的投入产出指标各3个，共计6个核心指标：以固定资产数和卫技人员数进行考量，同时为了避免因医院规模带来的个体差异，利用开放床位数进行校正，选择每床位固定资产数和每床位卫技人员数、医护比作为投入指标，医院总收入、门急诊诊疗人次和出院人数3个统计量作为产出指标。①样本医院连续4年医疗服务资源利用DEA变化趋势：表4结果显示，总体上看医院资源利用效率为非有效(CRSTE<1)，呈现先降后升的趋势，规模效率逐年得到控制，但是纯技术效率持续下降。DEA有效医院数量从组建前5家，增加到组建后第二年的6家，变化不大。考虑到各地逐渐开展各种形式的区域联合，在医联体建设前期受机构整合、资源重组等影响，医院效率受到波动属于正常情况。由表5可知，随着改革的不断深入，县级公立医院医院仍存在不同程度的资源浪费和产出不足现象。②样本医院连续4年医疗服务资源利用动态情况：通过Malmquist指数分析26家样本医院的全要素生产率(表6)，随着区域联合的开展，医疗联合体组建前后4年时间内样本医院的平均全要素生产率提升了 9.6%(M=1.096)，综合效率提升1.0%，技术进步8.5%，纯技术效率下降了3.2%，规模效率扩大了4.4%。

表4 医联体组建前后样本地区医院医疗资源利用情况

表5 医联体组建前后样本地区医院平均投入冗余和产出不足情况

具体分析，H9、H14和H19医院组建医疗联合体前后四年时间内医疗服务中资源利用情况出现效率下降趋势，即M<1，且H19医院效率下降幅度最大，为30.8%，其他医院的资源整合利用(Malmquist指数)呈增长态势，其中优势增长明显的是H20，增幅为22.9%。

表6 组建前后样本医院医疗资源利用Malmquist指数及分解得分

3 讨论

3.1 政府对县级公立医院投入及重视程度有所提高

自国务院办公厅于2015年发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》以来，国家和各级政府对县级公立医院的发展给予了相应的财政投入和政策支持，缓解医院因改善就诊环境、购买先进设备等导致的资产紧张情况。医院的固定资产值在组建前后表现出显著性差异，提示政府的资金投入落到实处。

3.2 县级公立医院的医疗卫生服务能力与水平得到提升

首先，医院的床位数量逐年增加，复合年均增长率9.95%，医疗卫生服务规模逐年扩大。其次，人员培训有所加强，积极与上级医疗机构建立合作帮扶机制，定时输送骨干力量到上级医疗机构学习，有能力的县级医院甚至在尝试鼓励骨干人员出国学习，培养自己的医疗人才梯队。第三，技术水平明显提高，蒙阴县人民医院在组建医联体后，在二三类医疗技术准入项目上实现了从无到有的突破，同时，在上级医院的指导下，该医院开展了胎儿超声项目，提高了超声诊断水平。第四，设施设备不断完善，组建后第二年相对组建前一年每机构十万以上设备数量增长了266台，复合年均增长率为15.78%。第五，分级诊疗作用凸显，医生人均服务量增长趋势缓慢，门急诊服务量甚至出现负增长态势，提示随着医共体的组建，县乡协作，就诊行为在优化。

4 建议

4.1 完善医共体配套措施建设，加强县级公立医院动态能力建设保障

目前我国县域医共体大部分结构松散，合作形式单一，多为上级医院指导帮扶下级医疗机构，与分级诊疗要求的“上下转诊”还有一定差距。基于此，本文提出以下三点建议：一是建立合理的利益分配机制保障，使医共体内各医疗机构形成利益共同体，避免出现上级医院不愿意将能带来经济利益的患者下转至基层医疗机构的现象[6]，弱化机构间的竞争关系，增强县级医院帮扶下级与向下转诊的动力，提高医疗卫生服务水平；二是完善配套的政策保障，利用政策工具的引导作用推动县级公立医院的动态能力建设。医共体改革涉及各个部门权与利的重构[7]，不仅需要卫生系统内部机构的配合调整，还需要其他部门的支持。近年来，国家层面虽出台了医共体与县级公立医院综合改革的相关文件，但仅对卫生系统内部提了要求，未提及医保、人设以及药品供应保障等部门，使得医共体内县级公立医院的发展缺乏系统完善的政策支持；三是建立与医共体建设相适应的县级公立医院绩效考核指标体系，将医院的绩效考核与财政补助挂钩，为其发展提供外部推动力。

4.2 以专科建设为基础，培育医院核心竞争力

近年来受市场经济的影响，医院在自主运营的过程中注重医疗服务量的增长，加大资源投入，但是应该注意的是医院的资源投入不是重点，否则就会出现目前投入冗余和产出不足、医疗服务效率与运行效率双双下降的现象。相反的是，县级医院更应该注重提高创新力，提升机构本身的资源利用效率，强调效量合一，而不是单纯的投入。同时，区域联合体的合作要求核心医院具有更高效的运转效率，真正做到优质资源下沉，发挥县级医院的帮扶作用，带动不同医疗机构共同承接区域内更多患者的健康需求[8-9]。最后，重点专科建设是县级公立医院核心竞争力的关键，县级医院缺乏大型三级综合医院的深厚实力，竞争优势无法立足于综合实力，要依靠推广关键技术，建设重点科室，打造核心竞争力[10-11]，建立院有特色、科有特长、术有特点的可持续发展机制[12]，形成“小病不出村，大病不出县”的有序就诊秩序。

4.3 优化人才队伍，促进学科建设与技术水平提升

外部环境与医疗技术固然能影响医院动态能力的发展，但是作为掌握医疗技术的医务人员才是制约县级医院发展的关键。归纳起来，目前我国县级公立医院中普遍存在医护比失衡，护士人才流失严重，高学历人才稀缺等问题，很难组成科研能力强、具有专科特色的学科团队，医院的竞争优势也就难以体现[13]。这就要求县级公立医院从吸引与留住两方面入手，优化人才队伍。①吸引：建议县级医院与医学院校达成合作协议，医院为医学生提供实习机会等福利，医学院校则成为医院的人才储备库，同时，建议卫生健康委、人社部门等完善人才双向流动机制，打破医师多点执业存在的“玻璃门”，促进高素质人才下沉到县级医院；②留住：根据双因素理论[14]，县级医院医务人员的积极性受保健因素与激励因素两方面的影响，注重双方面的因素才能吸引和留住人才，提高工作积极性。首先需满足医务人员福利制度、工资待遇等保健因素，避免职工出现负面心理。其次，要利用内在的精神激励，比如医院文化、自身的价值实现等激励因素，使得员工能够长久留在医院。最后，薪酬是兼具保健和激励作用的双重因素[15]，基本工资为保健因素，要增强员工的积极性，需额外增加绩效工资。