“一元钱看病”模式下广州市花都区居民基层首诊行为影响因素分析

鲍晓露，史卢少博，付蔓如，王 冬

南方医科大学卫生管理学院，广东广州，510515

基层是医改的关键，基层医疗卫生服务供给不足，越来越难以满足基层居民持续增长的多元化医疗服务需求，已成为医改的瓶颈。为强化基层卫生服务体系建设，围绕“保基本、强基层、建机制”的总要求，各地开展基层医疗卫生改革探索实践。广州市花都区为探索基层医改新途径，提高基层医疗服务利用率，在全区范围实施以“一元钱看病”为特色的整合型医疗卫生改革，并逐渐走出了一条从“看病难、看病贵、看病烦”向“小病不出村、中病不出镇、大病不出区”转变、从碎片化医疗服务向整合型健康服务转变的基层医疗卫生改革的新路。

“一元钱看病”模式是居民在本村卫生室或社区卫生服务站看病，只用交一元钱挂号费，若需要注射则另交一元注射费，药品及诊查费全免[1]。据花都区卫计局统计，截至2019年7月底，“一元钱看病”累计就诊1062.84万人次，为农民减负约1.75亿元，9月底重点人群签约覆盖率为72.28%，某种程度上改变了居民的就医习惯，小病不拖，减少大病发生几率，产生了良好的社会效益和经济效益。2019年国家卫生健康委点赞“花都模式”以完善激励约束机制为重点，探索“村稳”医改路径，形成了以政府为主导、医保全覆盖的全国基层医改新典范。作为基层医改的一项创新性举措，“一元钱看病”模式有效发挥了基层医疗机构的健康“守门人”作用，但目前对于“一元钱看病”模式研究多集中于制度设计与实施效果宏观评价[1-4]，鲜有从居民角度分析哪些因素影响着基层首诊行为，以及如何进一步推进“一元钱看病”模式的深入发展。本研究利用安德森卫生服务利用行为模型，分析花都区“一元钱看病”模式下居民基层首诊行为情况及影响因素，针对性提出对策推进实现首诊在基层。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2019年7-8月，采取分层随机抽样方法，将广州市花都区“四街六镇”分成10个组，基于各组村卫生站或社区卫生服务站比例，每组随机抽取村卫生站或社区卫生服务站，共41个村卫生站或社区卫生服务站为调查单位，每个站点随机调查本地居民40人，回收有效问卷1307份，有效率为94.7%。所有受访对象均对调查内容知情同意且自愿配合问卷调查。

1.2 研究方法

以安德森卫生服务利用行为模型[5-8]为理论框架编制问卷，主要内容包括3方面：①倾向特征。指居民倾向于首诊村卫生室或社区卫生服务中心所具备的个人特征，主要包括性别、年龄、教育水平、职业等。②能力因素。间接影响居民对首诊村卫生室或社区卫生服务中心的需求，主要包括医疗保险、年收入、居住地等。③需求因素。是影响居民是否首诊村卫生室或社区卫生服务中心最直接的因素，包括自评健康状况、慢病情况等。问卷整体信度Cronbach's alpha为0.716，Bartlett's球性检验P<0.001，KMO值为0.869。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0对数据资料进行统计分析。问卷内容采用描述性分析；“一元钱看病”模式下居民基层首诊行为的影响因素运用χ2检验和多因素二分类logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共调查1307人，男性514人，占39.3%，女性793人，占60.7%；59岁以上778人，占59.5%；农民701人，占53.6%；初中及以下学历996人，占76.2%；80.8%的调查对象个人年收入在3万以下；39.9%的自评健康状况相对较差；34.3%的患有慢性病。见表1。

2.2 “一元钱看病”模式下居民基层首诊行为的单因素分析

影响“一元钱看病”模式下居民基层首诊行为的因素中，居民的性别、年龄、医疗保险、个人年收入、自评健康状况、慢性病患有情况，在统计学上有显著性差异(P<0.05)；不同职业、教育水平、居住地、就医距离统计学上无显著性意义(P>0.05)。见表1。

表1 调查居民的一般情况及基层首诊行为的单因素分析

2.3 “一元钱看病”模式下居民基层首诊行为的多因素分析

将居民有健康问题时是否首选本村卫生室作为因变量(0=否，1=是)，将单因素分析有意义的因素为自变量进行logistic回归分析。影响因素包括倾向特征因素中的性别、年龄，能力因素中的医疗保险，需求因素中的自评健康和慢性病情况。对构建的模型进行拟合优度检验，综合判别能力为72.9%，Hosmer和Lemeshow检验的χ2=5.065，P=0.751>0.1，表示模型的拟合优度较好。见表2。

3 讨论

3.1 村卫生室的基层首诊率较高

调查显示，“一元钱看病”模式下73.0%的居民首选本村卫生室，慢病患者基层首诊率为80.10%，高于一些地区的同类研究，如徐州市(54.22%)[9]、山东省(60.20%)[10]，且被调查者对于“一元钱看病”模式的总体满意率为96%，这充分体现“一元钱看病”模式对促进居民基层首诊的重要作用，其所提供的便捷性、可及性、“免费性”医疗服务能够满足大部分人基本健康需求，为我国基层综合医改提供了重要借鉴。另一方面也对“一元钱看病”模式全面纵深发展提出挑战，长久以来基层医疗服务能力一直为基层卫生发展短板，如何优化基层整体医疗服务水平已关键。

3.2 倾向因素中年龄与性别对居民基层首诊行为具有影响

“一元钱看病”模式下，不同年龄与性别对居民基层首诊选择意愿具有统计学意义。第一，59岁以上居民为59岁以下首诊选择村卫生室或社区卫生服务机构的2.381倍，原因可能是老年人的生理老化及抵抗能力呈下降趋势，居民健康疾病风险越来越大，使其对“一元钱看病”基层医疗服务的利用率也随之上升[11]。第二，女性选择本村卫生室就医的可能性是男性的1.258倍，主要可能由于女性生理构造与社会生产活动不同，加之经期、孕期等特殊生理过程，使得女性的患病风险较男性高[12]。同时有研究表明，女性对健康更为重视，门诊卫生保健服务的利用率高于男性[13]。由此可知不同特征下的居民医疗需求各一，为满足居民日益多样化的就医需求，应以需求与互惠为导向，进一步拓展基层医疗服务功能范围，强化村卫生室硬件、人才、信息建设，发展基层医疗特色专科，提升业务管理素质，以夯实我国医疗服务网底基础。

3.3 能力因素中医疗保险是影响居民基层首诊行为的重要因素

能力因素方面，个人年收入对“一元钱看病”模式下的医疗卫生服务利用无统计学意义。原因可能在于“一元钱看病”模式的服务对象的参保类型为城乡居民医保，其覆盖率达到93.6%，同时个人年收入3万以下的有80.8%，居民间的经济水平及“一元钱看病”的舆论氛围差异性较小，致其所形成的需求判断也相差无几。而医疗保险对选择“一元钱看病”模式下基层医疗服务有显著性影响，有医疗保险拥有更大的空间选择更好的医疗服务机构[14]。没有参保的农村地区居民，较倾向于低成本的村卫生室。但值得注意的是，当前“一元钱看病”模式实施的是“医保+财政补助”的方式，受益者的覆盖率虽已超90%，可对于长期服药的重点人群而言，经费依旧难以支撑。且随着居民对健康需求的提升，若是医保基金池保持不变，财政保障压力会进一步扩大。因此，基层首诊制度需因地制宜地差异化建设，探索合理的医保筹资路径，同时有效发挥市场对医疗资源优化配置作用，鼓励社会力量积极参与，推进我国基层首诊制度深度发展。

3.4 需求因素中健康状况是影响居民基层首诊行为的重要方面

结果表明，自评健康“很好”的居民相对于“差”的居民而言更愿意去本村卫生室就诊，这意味着疾病严重程度较重时，居民会倾向选择更高水平的医疗机构，而“一元钱看病”政策实施范围为基层医疗机构，难以满足疑难杂症的治疗需求。慢性病患有情况亦是“一元钱看病”基层就诊率的重要影响因素，由于在“一元钱看病”政策下基药目录内的药品与诊疗费仅需一元，某种程度上降低了居民的就医成本，从而使慢性病患者乐意去基层医疗机构就诊，反映出“一元钱看病”模式对基层健康服务管理产生推动作用。同时，随着我国居民生活方式转变、老龄化速度加快，慢性病患病率持续上升，尤其是心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病患者，其死亡率占我国总死亡人数的88%。因此，关注重点人群对提升基层医疗服务的利用率仍具有重要的现实意义，需进一步落实慢性病防治工作、深化家庭医生签约服务模式实施，建立可持续机制吸引患者基层就医。