《古今名医临证实录丛书·痹证》治疗痹证的用药规律研究

2022-03-19俞赟丰杨欣雨韦方敏胡志希姚璐莎

现代中药研究与实践 2022年1期

俞赟丰，杨欣雨，韦方敏，胡志希,3，姚璐莎，许潜*

（1.湖南中医药大学第一附属医院风湿免疫科，湖南长沙 410007；2.湖南中医药大学中医学院，湖南长沙 410208；3.湖南中医药大学国家重点学科中医诊断学湖南省重点实验室，湖南长沙 410208）

痹证是风寒湿等病邪侵袭机体，导致经脉阻滞、气血不畅、筋肉关节受累，继而出现关节疼痛、肿胀，甚至活动障碍的疾病[1]，相当于现代医学的类风湿关节炎、强直性脊柱炎等风湿性疾病[2-3]。多关节肿胀疼痛甚至致畸致残是痹证相关疾病的共同症状与最终结局，因此早期应用有效药物是干预痹证相关疾病的重要举措。现代医学主要采用免疫抑制剂治疗类风湿性关节炎和强直性脊柱炎，但胃肠道反应等不良事件在一定程度上限制了药物的疗效[4-5]。有研究指出，中医药治疗风湿性疾病具有耐受性好、疗效稳定、副作用小等特点，在控制疾病发展与改善患者生活质量方面具有独特优势[6]。因此，本研究采用数据挖掘技术，基于《古今名医临证实录丛书·痹证》[7]探讨古今名医论治痹证的用药规律，以供临床遣方借鉴。

1 材料与方法

1.1 资料来源

以《古今名医临证实录丛书·痹证》[7]为数据来源，全书涉及陈自明、张从正、朱丹溪、施今墨、胡希恕、姜春华等古今名医69 位。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准（1）纳入对象符合痹证的中医诊断[8]；（2）处方记录完整，涵盖了药物组成、功效及主治；（3）处方疗效确切，患者服药后症状明显减轻。

1.2.2 排除标准（1）纳入对象诊断不明确；（2）纳入对象病情复杂，合并多其它系统严重疾病；（3）用药途径为外用。

1.3 数据规范化处理

依据《中药学》[9]对处方涵盖的中药名称进行规范化处理。如：“生地”规范化为“生地黄”，“黑附片”规范化为“附子”，“生甘草”规范化为“甘草”，“苡仁”规范化为“薏苡仁”等。将药物性味的修饰词去除后合并，如：微温统一为温、微苦统一为苦，确保数据更具典型性。

1.4 数据录入与统计分析

将符合纳入标准的处方录入资料统计表构建《古今名医临证实录丛书·痹证》治疗痹证的用药数据库，采用“古今医案云平台（V2.3）”开展复方中药的频次分析和聚类分析；采用SPSS Modeler18.0 软件，选择Apriori 模型开展核心中药的关联规则分析；采用SPSS Statistics 25.0 软件，选择主成分分析法，通过最大方差法旋转开展核心中药的因子分析。

2 结果

2.1 中药药味频次分析

共纳入处方476 首，涉及中药447 味，总用药频次5 685 次。共获得频率≥15%的核心中药14 味，主要为甘草、当归、桂枝、白芍、牛膝等，见表1。

表1 古今名医治疗痹证处方的核心中药（频率≥15%）Tab.1 The core TCM in the prescription of ancient and modern famous doctors for treating arthralgia syndrome (frequency ≥15%)

2.2 中药属性频次分析

中药属性频次分析显示，药性以温性（2 554 次，44.93%）为主，其次为寒性（1 371 次，24.12%），平性（1 303 次，22.92%），见图1A。药味以甘味（2 753 次，30.52%）为主，其次为苦味（2 535 次，28.11%），辛味（2 527 次，28.02%）见图1B。归经以肝经（2 850 次，22.63%）、脾经（2 173 次，17.26%），肾经（1 735 次，13.78%）为主，见图1C。主要功效为祛风湿480 次、强筋骨427 次和补肝肾395 次，见图1D。

图1 古今名医治疗痹证处方的中药属性分析Fig.1 Analysis on the attribute of TCM in the prescription of ancient and modern famous doctors for treating arthralgia syndrome

2.3 关联规则分析

采用SPSS Modeler 18.0 软件对核心中药进行关联规则分析，利用Apriori 建模进一步挖掘药物之间的配伍关系，设置置信度≥50%，支持度≥20%，提升度 > 1.0。结果显示，共获得10 条核心药组，支持度排名前五的是甘草-当归、甘草-桂枝、甘草-白芍、当归-白芍、甘草-牛膝，见表2、图2。

图2 古今名医治疗痹证核心中药的关联规则网状图Fig.2 Network diagram of association rules of core TCM for treating arthralgia syndrome by ancient and modern famous doctors

表2 古今名医治疗痹证核心中药的关联规则分析Tab.2 Association rule analysis of core TCM for treating arthralgia syndrome by ancient and modern famous doctors

2.4 因子分析

采用SPSS Statistics 25.0 软件对核心中药进行因子分析，Bartlett 球形检验显示，F= 417.20，P＜0.001，各组间存在显著相关性；KMO = 0.58 ＞0.50，适合开展因子分析。选择主成分分析法，采用最大方差法旋转，提取到5 个公因子，累积方差贡献率50.90%，将药物归入其贡献度最高的公因子内，见表3、图3。

图3 古今名医治疗痹证核心中药的因子分析组件图Fig.3 Factor analysis component diagram of core TCM for treating arthralgia syndrome by ancient and modern famous doctors

表3 古今名医治疗痹证核心中药的因子分析Tab.3 Factor analysis of core TCM in the treatment of arthralgia syndrome by ancient and modern famous doctors

2.5 聚类分析

采用“古今医案云平台（V2.3）”对核心中药进行聚类分析，选择欧氏距离-最长距离法聚类，以圆形聚类图展示，见图4。结果显示，共获得4 个聚类方：C1：薏苡仁、茯苓、白术；C2：桂枝、防风、黄芪；C3：当归、白芍、甘草；C4：独活、威灵仙、苍术、牛膝、生地黄。

图4 古今名医治疗痹证核心中药的聚类分析Fig.4 Cluster analysis of core TCM for treating arthralgia syndrome by ancient and modern famous doctors

3 讨论

3.1 中药频次分析

频次分析显示，药性以温为主，其次为平、寒，温性药物占44.93%，即温性药物广泛用于痹证的治疗。痹证的总病机为“正虚外感，营卫失调”。首先，痹证以“脾胃和肝肾亏虚”为本，虚者补之，治从健脾益气、补益肝肾出发，用药多归脾、肝、肾经，多以甘温之品如：黄芪、白术等健脾益气；甘平之品如：牛膝补益肝肾。药理学研究显示，黄芪含药血清可提高成骨分化细胞增殖存活率[10]，白术提取物能够诱导软骨细胞的分化[11]，牛膝总苷抑制软骨基质降解[12]。其次，痹证以“风寒湿邪闭阻经络”为标，实者泻之，治从祛风除湿、温经通络出发，多以苦温之品如：独活、威灵仙、防风等祛风除湿，辛温之品如：桂枝、威灵仙温经通络。药理学研究表明，威灵仙、防风、桂枝等药物可以通过不同途径对关节炎症产生积极作用[13-15]。再者，痹证以“气血亏虚，营卫失和”为兼，正如《全生指迷方》云“风寒湿三气客于经络，舍于血脉，搏于荣卫”，故治从益气养血、调和营卫出发，多以甘温之品如黄芪、桂枝、甘草等益气调卫，当归养血补虚，酸寒之品如：白芍养阴和营。药物的主要性味和归经与祛风湿、强筋骨、补肝肾等主要功效契合，共同反映了痹证“正虚外感，营卫失调”的病机，体现了“扶正祛邪，调和营卫”的总治则。

3.2 用药配伍分析

关联规则共获得6 个甘草相关药组，推测甘草在药组中主要发挥调和药效的作用。其余药组中，当归-白芍养血和营，当归-黄芪益气养血，茯苓-薏苡仁和茯苓-白术健脾祛湿，充分反映了古今名医从气血论治痹证的思想。因子分析共提取到5 个公因子，F1 为芍药甘草汤合当归补血汤，有益气养血、缓急止痛之用，主治气血两虚之痹证，兼以止痛；F2 为薏仁苓术汤加减，有健脾燥湿之用，主治脾虚湿盛、湿邪蕴里之痹证； F3 为苍术灵仙散主药，有健脾祛湿、祛风通络之用，主治风湿痹阻表里之痹证；F4 为防风、桂枝、生地黄配伍，有散寒祛湿、兼防伤津之用，主治寒湿郁表之痹证；F5 为独活牛膝酒，有祛风除湿、补益肝肾之用，主治肝肾亏虚、风湿痹阻之痹证。聚类分析共获得4 个聚类方，C1（薏苡仁、茯苓、白术）为薏仁苓术汤加减，与因子分析F2 相同，主治脾虚湿盛、湿邪蕴里之痹证；C2（桂枝、防风、黄芪）为防风黄芪汤加味，加桂枝温通经脉，主治阳气亏虚、风湿痹阻之痹证；C3（当归、白芍、甘草）为芍药甘草汤加味，加当归养血活血，共奏养血和阴，缓急止痛之用；C4（独活、威灵仙、苍术、牛膝、生地黄）为舒筋立安散加减，主治肝肾亏虚、寒湿痹阻之痹证。C2 与C3 配伍，涵盖了桂枝汤和当归补血汤的组成，共奏益气养血、调和营卫之用，针对痹证气血不调、营卫失和的基本病机。C1 与C4配伍，一为健脾燥湿与祛风除湿并用，则内外湿邪一并祛除；二为健脾益气与补益肝肾并用，则后天先天一同补益；脾肾同补，内外湿除，则痹证向愈。诸药合用，共奏祛风除湿、健脾燥湿、补益肝肾、益气养血、调和营卫之功。