对1例不典型胆总管十二指肠上段结石患儿进行内镜治疗的报道

李梦妮，施晓琦，范 娟，李 敏，李 兰，刘英华，刘培曦

（四川省医学科学院·四川省人民医院儿科，四川 成都 610072）

胆总管结石在成人群体中较为常见，在儿童群体中较为少见。据统计，儿童胆总管结石的发病率约为0.13%～0.22%[1-3]。有研究指出，胆总管结石患儿通常无典型的临床症状，其病情极易被漏诊或误诊。本文对2019年11月在四川省人民医院接受内镜治疗的1例不典型胆总管十二指肠上段结石患儿的临床资料进行回顾性分析，旨在为临床医生诊治儿童不典型胆总管十二指肠上段结石提供参考依据。

1 病例资料

1.1 一般资料

患儿男，5岁，因“反复腹痛伴呕吐1个月”入院。患儿在1个月前（进食卤牛肉后）出现腹痛（以剑突下疼痛为主）、呕吐（呕吐物为胃内容物，其中无黏液及脓血样物质）症状，伴发热，最高体温为38.5℃，无咳嗽、咳痰、寒颤、抽搐等症状。之后其平均每周出现上述症状2～3次。患儿出生并生长于四川省成都市，无特殊既往史。患儿的运动功能、智力发育正常。家族史：父母非近亲结婚，家族中无类似疾病患者。

1.2 体格检查

对患儿进行体格检查的结果显示：体温36℃，呼吸频率23次/min，脉搏88次/min，血压84/43mmHg，体重17.5kg，身高107cm；精神反应可，发育正常，全身皮肤、巩膜无黄染，腹平坦，剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，全腹未触及包块，墨菲征(-)，肝脾肋下未扪及肿大，肝区无叩痛，双下肢无水肿，余查体未见明显异常。

1.3 辅助检查

对患儿进行血常规检查的结果显示：白细胞计数6.6×109/L，中性粒细胞百分率51.7%，血红蛋白121g/L。对患儿进行C反应蛋白检查的结果显示：C反应蛋白＜0.50mg/L。对患儿进行肝功能检查的结果显示：天冬氨酸氨基转移酶145U/L，丙氨酸氨基转移酶295U/L，天冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶0.5，γ-谷氨酰转肽酶205U/L。对患儿进行自身免疫性肝病抗体谱检测、凝血功能检查、尿常规检查、大便常规检查的结果均未见明显异常。对患儿进行腹部彩超检查的结果显示：“胆囊壁稍增厚，肝内胆管轻度扩张”。对患儿进行上消化道造影检查、肝胆动态显像检查、动态心电图检查的结果均未见明显异常。

1.4 诊治经过

在患儿入院后，对其进行抗感染（使用头孢西丁钠）、补液、补充氨基酸及维生素等对症支持治疗，并对其进行腹部超声检查、腹部CT检查、肝胆动态显像检查及上消化道造影检查。其上述检查的结果均未见明显异常。对患儿进行肝功能检查的结果显示其肝酶水平升高。对其进行MR胰胆管造影（CP）检查的结果显示：“胆总管十二指肠上段见一结节状等T1短T2信号，直径约6mm，增强扫描未见强化，胆总管及肝内胆管轻度扩张，胆总管壁增厚，胆囊壁增厚、强化”（见图1、图2）。对患儿进行内镜下经十二指肠逆行胰胆管造影（ERCP）+内镜下乳头括约肌切开取石术（见图3～6），术后使用头孢哌酮钠舒巴坦钠对其进行抗感染治疗，使用多烯磷脂酰胆碱、思美泰对其进行保肝治疗，使用生长抑素对其进行抑制胰酶分泌治疗。在术后，对患儿进行肝功能复查显示其肝酶水平降低。患儿无腹痛、呕吐、发热等症状。对其进行随访的结果显示：随访期间其病情未复发。

图1 MRCP下可见结节状等T1短T2信号

图2 MRCP下可见结石影

图3 ERCP下可见胰胆管充盈缺损

图4 结石取出后造影

图5 内镜下乳头括约肌切开

图6 内镜下可见结石

2 讨论

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，多出现于胆总管下段[4-6]。儿童胆总管十二指肠上段结石可发生于各年龄段的儿童群体中，但在婴儿群体中较为罕见。此病患儿通常无典型的临床表现，部分患儿可出现反复发作的黄疸、右上腹或剑突下疼痛、恶心呕吐等症状[7-9]。此病患儿出现的症状与其结石的所在部位、大小、有无胆道梗阻及炎症反应等因素有关[10]。目前，临床上对儿童胆总管十二指肠上段结石尚无统一的诊断标准。《2016年欧洲肝病学会临床实践指南》中指出，对于急性胆管炎、急性胰腺炎及出现黄疸症状的患儿，临床上应确认其是否存在胆总管结石[11]。对于经超声检查疑似存在胆总管结石的患儿，应对其进行MRCP检查或超声内镜（EUS）检查，以确认其是否存在胆总管结石[12]。《2017年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南》中指出，MRCP检查和EUS检查均可用于诊断不典型胆总管结石，但MRCP检查是诊断不典型胆总管结石的首选检查方法[13-14]。近年来，随着影像学诊断技术的不断进步，儿童胆总管结石的检出率逐年提高[15]。有研究指出，与采用B超检查、CT检查相比，用MRCP检查诊断胆总管结石的效果较好[16-17]。多项研究显示，对胆总管结石患者进行MRCP检查可了解其结石的所在部位和胆管的管径[18-20]。相关的研究表明，用MRCP检查诊断直径＜0.8 cm胆总管结石的准确率较高[21]。《2016年欧洲儿童胃肠内镜指南》中指出，对于病情得到确诊且具有相关适应证的胆总管结石患儿(＞1岁）可考虑对其进行治疗性ERCP[22]。有研究表明，用治疗性ERCP治疗儿童胆总管结石的疗效较好，可有效地清除患儿胆总管内的结石，缓解其梗阻性黄疸症状，且安全性较高[23]。治疗性ERCP是一项具有一定风险性的侵入性治疗技术，与之相关的并发症并不罕见[24]。但相较于采用开放性胆总管探查取石术等传统手术，用此手术治疗儿童胆总管结石仍具有治疗后患儿的并发症少、死亡率低等优势[25]。据统计，用治疗性ERCP治疗儿童胆总管结石的治疗成功率＞90%，治疗后患儿并发症的发生率为2.3%～9.7%[26]。有研究指出，只要严格掌握相关指征，治疗性ERCP对于多数胆总管结石患儿而言都是相对安全的[27-30]。本研究中所选患儿未出现腹痛、寒颤高热和黄疸症状(Charcot三联征)，查体仅有剑突下压痛，血象异常并不明显，肝功能检查指标稍有异常。对其进行B超检查、CT检查的结果均无异常。但通过进行MRCP检查发现，其存在胆总管结石。可见，在临床诊疗工作中，对于出现不明原因反复中上腹疼痛症状的儿童，若其肝功能检查指标存在异常，即使其超声检查结果正常也不能排除其存在胆总管结石的可能[31]。

综上所述，用MRCP检查及治疗性ERCP诊治儿童不典型胆总管十二指肠上段结石的效果确切。此法值得在临床上推广应用。