对比改良Valdivia体位和俯卧位在经皮肾镜碎石取石术中的应用效果

张思聪

（景洪市第一人民医院泌尿外科，云南 景洪 666100）

肾结石是泌尿外科的常见病。中青年男性是此病的高发群体。肾结石患者的主要临床表现是肾绞痛、排血尿等。此病患者的病情若持续加重，可发生肾功能损害，少数患者可出现肾功能衰竭、尿源性败血症等并发症[1]。经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是临床上治疗肾结石的主要术式之一，具有创伤小、结石的清除率高、术后患者恢复快等优点[2]。在进行PCNL时，通常将患者的体位摆放至俯卧位。术中采取该体位的优势在于手术视野开阔、可操作性空间大，不足之处在于易导致患者出现血压波动、呼吸困难等[3]。为探寻更加安全、有效的手术体位，本文将110例肾结石患者作为试验对象，比较改良Valdivia体位和俯卧位在此病患者PCNL中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2020年1月至12月期间收治的110例肾结石患者作为试验对象。其纳入标准是：病情符合肾结石的诊断标准，且经影像学检查得到确诊；结石的类型为孤立肾结石，结石的长径为1.1～4.5 cm；具有进行PCNL的指征；知晓本研究内容，并签署了知情同意书。其排除标准是：合并有血液系统疾病、精神疾病或其他严重的器质性疾病；在近1个月内接受过外科手术；病历资料缺失。按照随机数表法将其分为对照组和观察组，每组各有患者55例。在观察组患者中，有男32例，女23例；其年龄为45～70岁，平均年龄为（52.39±4.19）岁；其中，左侧肾结石患者有30例，右侧肾结石患者有25例。在对照组患者中，有男33例，女22例；其年龄为46～70岁，平均年龄为（51.89±4.33）岁；其中，左侧肾结石患者有31例，右侧肾结石患者有24例。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对两组患者均进行PCNL，术中将观察组患者的体位摆放至改良Valdivia体位，具体的手术流程是：对患者进行气管插管机械通气及全身麻醉，麻醉起效后垫高其患侧胸背部、臀部，将腹部推向患侧，保持腰肋部悬空，使床面与躯体之间形成20°～30°的夹角。分开两腿，将其置于腿架上，降低患侧下肢，将健侧下肢轻微外展。经尿道向患侧肾盂内插入输尿管导管，输入生理盐水，完成人工肾积水操作。在B超的引导下确定最佳的穿刺点，穿刺完成后置入扩张导丝，在导丝的引导下用筋膜扩张器将通道扩张至18F或22F处，建立取石通道。插入肾镜，利用钬激光将结石击碎，取出碎石。对患者进行超声检查，明确是否有残余结石，若有残余结石需再次进行碎石、取石操作。将结石彻底清除后，留置双J管和肾造瘘管。术中将对照组患者的体位摆放至俯卧位，具体的手术流程是：对患者进行气管插管机械通气及全身麻醉，麻醉起效后使其保持膀胱截石位，经尿道向患侧肾盂内插入输尿管导管。完成上述操作后，将患者的体位摆放至俯卧位。经输尿管导管向肾盂内输入生理盐水，完成人工肾积水操作。在B超的引导下确定最佳的穿刺点，余下的手术步骤与观察组相同。结石清除完毕后，在输尿管内顺行插入双J管。若顺行插管困难，则将患者的体位变换至膀胱截石位后再逆行插入双J管，最后常规为其留置肾造瘘管。

1.3 观察指标

比较两组患者手术的时间、术中的出血量、术中建立经皮肾镜通道的时间、术后并发症（如胸闷、泌尿系统感染、胸膜损伤、全麻苏醒期躁动、肾损伤等）的发生率、结石的清除率及再手术率。比较两组患者术中摆放体位前后的心率及血压（包括收缩压和舒张压）。术前及术后7 d，比较两组患者血清炎性因子的水平。炎性因子包括白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0软件处理本研究中的数据，计量资料用±s表示，用t检验，计数资料用%表示，用χ²检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术的时间、术中的出血量及术中建立经皮肾镜通道时间的比较

观察组患者手术的时间短于对照组患者，其术中的出血量少于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术中建立经皮肾镜通道的时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者手术的时间、术中的出血量及术中建立经皮肾镜通道时间的比较（±s）

表1 两组患者手术的时间、术中的出血量及术中建立经皮肾镜通道时间的比较（±s）

组别 手术的时间（min） 术中的出血量（mL） 术中建立经皮肾镜通道的时间（min）观察组（n=55） 65.19±3.34 90.03±6.45 13.38±0.98对照组（n=55） 92.35±6.27 163.98±12.56 14.13±0.34 t值 18.485 23.394 0.495 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 摆放体位前后两组患者心率及血压的比较

摆放体位前，两组患者的心率、收缩压及舒张压相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。摆放体位后，两组患者的心率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。摆放体位后，两组患者的收缩压和舒张压均低于摆放体位前，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的收缩压和舒张压均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 摆放体位前后两组患者心率及血压的比较（±s）

表2 摆放体位前后两组患者心率及血压的比较（±s）

注：*与本组摆放体位前相比，P＜0.05。

组别心率（次/min） 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）摆放体位前 摆放体位后 摆放体位前 摆放体位后 摆放体位前 摆放体位后观察组（n=55） 88.32±5.11 88.19±5.00 130.38±4.98 123.49±3.19* 83.29±4.59 79.04±3.19*对照组（n=55） 88.37±4.92 87.12±4.52 130.13±3.34 110.38±3.39* 83.48±4.19 71.20±3.20*t值 0.498 0.529 0.573 10.394 0.495 9.984 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 手术前后两组患者血清炎性因子水平的比较

术前，两组患者血清IL-6、IL-8、TNF-α的水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后7 d，两组患者血清IL-6、IL-8、TNF-α的水平均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者血清IL-6、IL-8、TNF-α的水平均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 手术前后两组患者血清炎性因子水平的比较（±s）

表3 手术前后两组患者血清炎性因子水平的比较（±s）

注：*与本组术前相比，P＜0.05。

组别血清IL-6（pg/mL） 血清IL-8（pg/mL） 血清TNF-α（ng/mL）术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d观察组（n=55） 6.73±1.19 9.12±1.71* 7.04±1.47 9.47±2.48* 0.89±0.21 5.18±1.37*对照组（n=55） 6.71±1.20 13.32±2.08* 7.01±1.38 13.09±2.94* 0.88±0.33 7.94±1.40*t值 0.845 10.294 0.794 9.395 0.932 9.294 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者结石的清除率及再手术率的比较

两组患者结石的清除率及再手术率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

表4 两组患者结石的清除率及再手术率的比较[%（例）]

2.5 两组患者术后并发症发生率的比较

观察组患者术后并发症的发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组患者术后并发症发生率的比较

3 讨论

早期体积较小的肾结石大多可通过大量饮水、调整饮食结构或进行药物治疗的方式排出体外。对于直径较大且形状复杂的肾结石，采取上述方案进行干预通常无法获得满意的效果，需对患者进行手术治疗。PCNL是现阶段临床上治疗肾结石的主要术式之一。进行该手术时，为患者选择合适的体位是快速建立经皮肾镜通道、缩短手术的时间、减少术后的并发症、保证手术安全性的重要前提[4]。目前临床上进行PCNL时常用的体位为俯卧位，该体位被认为是建立经皮肾镜通道最安全的体位。术中采取该体位的优势在于能够有效增加髂嵴与第l2肋的距离，有较好的手术术野和较大的肾镜操作空间，可避免损伤内脏，实现肾集合系统的良好扩张，继而可有效地清除结石。术中采取该体位的不足之处在于需要反复为患者变换体位（即从膀胱截石位到仰卧位再到俯卧位），这不仅不利于麻醉监控，还会导致手术的时间延长，且长时间保持俯卧位还易导致患者出现心脏指数降低、呼吸困难、血压下降、静脉血流瘀滞、血栓形成等情况[5]。鉴于此，近年来越来越多的学者开始研究在进行PCNL时为患者采取改良Valdivia体位。改良Valdivia体位实现了膀胱截石位和斜仰卧位的有机结合，不仅能解决传统俯卧位下患者需要反复变换体位的问题，降低了体位搬动的风险，缩短了手术的时间[6]，还能避免患者因长期保持俯卧位而出现血液循环减慢、血压波动剧烈等问题。术中采取改良Valdivia体位还有利于为患者顺行或逆行插入双J管，从而可在一定程度上减少其出血量[7]。以往的一些研究显示，术中为患者采取改良Valdivia体位时，穿刺区域较小，使得X线定位困难，且术者的手术视野和手术操作空间较为受限[8]。鉴于此，本研究中我们尝试通过悬空患者患侧腰部的方式增加穿刺区域的空间，以便于进行X线透视，保证超声定位的精确性，确保能够将结石有效清除。

本研究的结果证实，在改良Valdivia体位和俯卧位下对肾结石患者进行PCNL均能有效地清除结石，避免再次对其进行手术，且术中采取改良Valdivia体位能缩短手术的时间，减少患者术中的出血量，保持其血压的平稳，减轻其术后的炎症反应，降低其术后并发症的发生率。