PDCA在提高急诊抢救室应急调配设备使用规范率中的运用

金煜红，陈雪妹

同济大学附属同济医院急诊科，上海 200065

应急设备是指在急危重症患者抢救过程中用于维持生命或治疗监护的急救仪器设备，作为临床保障中必要的特种设备，具有突发性、高风险等特点［1］。此类设备的质量、设备完好情况及有效使用情况与患者的生命安全密切相关［2］，其配置和使用管理已成为影响医院急救水平的关键因素之一，受到愈来愈多医疗机构和管理者的高度重视［3］。抢救室由于急危重症患者逐年增多且随机性强，常多样仪器一起投入使用导致某些应急设备匮乏而需申请紧急调配。而目前临床基于医疗设备保障中存在的现实需求，应急保障体系采用应急医疗设备周转库为主，临床科室间设备周转为补充的应急保障策略［4］，因此调配所得应急设备品类繁多，操作差异显著，为了确保急救工作快速高效，规避作业风险，抢救室护士能够熟练规范使用各类应急调配设备显得尤为重要。同济大学附属同济医院于2019年1月—6 月年将PDCA 循环管理法运用于抢救室应急调配设备管理，取得了较好结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

同济大学附属同济医院为一所三级甲等医院，急诊抢救室配备有护士32名，承担着全院临床第一线危重症救治的任务。抢救室应急设备种类数量繁多，设有呼吸机3 台，转运呼吸机1 台，注射泵12台，输液泵10 台，除颤仪1 台，心电监护仪10 台、心肺复苏仪1台、洗胃机2台、心电图机2台。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段

1.2.1 .1 现状分析

2019 年第1 季度我院急诊抢救室对呼吸机、心电监护仪、转运呼吸机、输液泵、注射泵、除颤仪6种常用应急设备紧急调配情况进行调研发现，呼吸机在急诊抢救室调配频率最高（表1）。同时，通过问卷星理论考核结合现场操作考核随机调研20 名抢救室护士并收集资料，展开柏拉图分析发现（图1），应急调配设备中，呼吸机使用问题占总比80%，心电监护仪使用问题占总比10%，转运呼吸机使用问题占总比10%。根据“二八原则”将提高应急调配设备呼吸机的使用规范率定为改善重点。

图1 2019年第1季度抢救室应急调配设备使用问题柏拉图Fig.1 The use of emergency deployment equipment in rescue rooms in the first quarter of 2019

表1 2019年第1季度抢救室应急设备调配情况Tab.1 Emergency equipment deployment in rescue rooms in the first quarter of 2019

我院急诊抢救室常备呼吸机3 台，型号：Dragger Savina 1台、Dragger Savina 300 2台。由于急诊重症监护室常备呼吸机6台（均为Dragger Savina 300），故抢救室呼吸机调配机制是一般情况下由急诊抢救室与急诊重症监护室科内进行自行调配，科内自行调配发生困难时，联系设备科或总值班申请全院调配。全院可供紧急调配的呼吸机情况（图2）。

图2 全院可供紧急调配呼吸机情况Fig.2 Emergency deployment ventilators in the hospital

根据《上海市三级综合医院评审标准实施细则》《急诊科建设与管理指南（试行）》中对急诊科仪器设备管理的要求及《医院仪器设备管理制度》，结合本科室实际情况，应急调配设备呼吸机的使用规范率以呼吸机紧急调配流程的合格率以及急诊抢救室护士关于应急调配呼吸机的使用合格率为督查指标。

通过问卷星理论考核结合实践考核随机抽查急诊抢救室护士20 例关于呼吸机紧急调配流程及应急调配呼吸机的使用合格率，按照护理部应急设备调配规范流程及相应的呼吸机使用规范及流程评定考核结果（表2）。根据督查问题展开柏拉图分析（图3）发现，应急调配呼吸机快速启动问题占比31.58%，呼吸机性能检查问题占比26.32%，常用参数设定及观察问题占比23.68%，这3 个问题总体占总比为81.58%，根据“二八原则”将这3 条督查项目定为改善重点。

表2 2019年第1季度抢救室应急调配呼吸机使用规范率情况Tab. 2 Standard rate of emergency deployment ventilator use in rescue rooms in the first quarter of 2019

图3 2019年第1季度抢救室应急调配呼吸机使用问题柏拉图Fig.3 The use of emergency deployment ventilators in rescue rooms in the first quarter of 2019

1.2.1 .2 查找原因

根据督查情况发现，抢救室护士对应急调配呼吸机的使用规范率仅为76.25%，有待提高。因此，在第1季度的科室质控反馈会上，我科提出将在第2季度对抢救室护士应急调配设备的使用规范性进行持续改进。经科室成员“头脑风暴法”讨论分析后，从人员、环境、机器、制度等环节找出相关原因，并绘制鱼骨图，总结相关影响因素（图4）

图4 2019年第一季度急诊应急调配设备呼吸机规范使用影响因素分析Fig.4 Influencing factors of standard use of emergency deployment ventilators in the first quarter of 2019

1.2.1 .3 设立目标

科室召开安全质量分析会，结合实际情况设立质量改进的目标，到2019 年6 月底，抢救室应急调配呼吸机使用规范率得到提升，以规范率达到90%为质量改进的整体目标。

1.2.1 .4 拟定计划

为提高抢救室应急调配呼吸机使用规范率，我院于2019 年3 月成立“提高急诊抢救室应急调配设备使用规范率”项目质量改进工作组。质控小组依据PDCA 循环步骤，对抢救室应急调配呼吸机使用规范性问题及原因进行细化罗列分析，制定改进措施，进行持续质量改进，降低临床安全隐患。

1.2.2 实施阶段

加强应急调备呼吸机快速启动培训： ①分层次、有针对性地制定相关培训内容，通过入科培训结合日常培训的方式，重点培养和普遍提高相结合的原则，加强抢救室护士对全院可供应急调配的各品牌型号呼吸机的正确迅速开机能力，包括各品牌型号呼吸机氧源及电源线的正确连接；呼吸机主机、显示屏、湿化罐的开机键、关机键、待机键等的位置及使用方法；呼吸机主机、显示屏、湿化罐正确开关顺序等。②联系设备科，将各品牌型号的呼吸机简易操作流程及注意事项制作成操作SOP 塑封卡片悬挂于机身，方便查阅学习。③设置机器二维码标签，方便操作人员通过使用手机进行二维码的扫描链接，获取相应机器信息包括使用指导、维护指南、常见故障判断及处理等。④设立科室应急仪器设备调配单，一旦需要全院范围应急调配呼吸机，在电话联系设备科进行紧急调配时，告知设备科情况允许下应急调配呼吸机型号首选科室同品牌型号呼吸机（Dragger Savina、Dragger Savina），同时在应急仪器设备调配单上做好备注。

提高应急调配呼吸机性能检查合格率：①强化风险意识，落实应急调配呼吸机备用状态下的定期性能检查及使用前常规性能检查的标准化制度及流程，排除潜在安全隐患，确保性能完好。②与设备科合作举办学习讲座，定期进行全院可供应急调配各品牌型号呼吸机现场操作使用示教及演练、解疑答难。③护士长指导项目质改小组督促抢救室全体护士熟练掌握常见全院可调配应急呼吸机的操作界面、开机自检方法、使用注意事项、机器性能检查等，能识别并排除机器常见故障，保障机器安全运作。④护理排班时注意新老搭配，高年资护士对低年资护士起指导作用。

（3） 加强应急调配设备呼吸机常用参数设定及观察的培训：①科室设立奖惩条例，增强科室人员主动学习执行力，尤其是加强低年资护士“主动操作意识”，以提高个人素养。②将各类可紧急调配呼吸机常用功能键及操作界面的使用方法、常用参数如潮气量、呼吸频率、氧浓度、纯氧、泄露提示、分钟通气量等的设定及实时观察流程及规范，制成文字版抢救仪器SOP 并装订成册，通过定期科室业务学习及晨交班进行强化巩固。③将各类可紧急调配呼吸机使用指南制作成PPT 或者小视频，定期通过科室微信号发布推送，实施线上线下结合。④科室制定考核计划，定期通过问卷星理论考核、现场操作考核、情景模拟核等多形式，多方位考核抢救室护士关于各类应急调配呼吸机使用熟练规范情况。⑤加强对低年资护士、新进护士、轮转护士的监管考核，实行一对一导师制培训模式，手把手带教，并建立考核档案，根据考核结果定向改进。

1.2.3 检查阶段

2019年6月，“提高急诊抢救室应急调配设备使用规范率”项目质量改进组随机抽取20例抢救室护士进行考核，同样通过问卷星理论考核结合现场实践考核，再次对应急调配设备呼吸机的使用规范率进行评估督查，追踪质量整改效果。

1.2.4 处理阶段

项目质量改进组召开质量分析会，针对质量督察中反馈的问题进行讨论，结合护理部相关制度及流程将成功经验应急调配设备管理制度列入标准化，指导临床安全作业。将尚未解决的安全问题进行原因分析，提出新的整改方案，并将会议材料送交护理部审核，护理部审核后再下发科室整改，纳入到下一个PDCA 循环，不断完善优化相关制度，进行持续循环质量改进。

2 结果

PDCA 实施后，急诊抢救室应急调配呼吸机使用规范例数明显提升（图5），使用规范率由76.25%提升到95.00%（表3），达到预期目标90%（图6）。

图5 急诊抢救室应急调配呼吸机使用规范改善情况Fig.5 Improvement of standard rate of emergercy deployment ventilators in emergency rescue rooms

图6 急诊抢救室应急调配呼吸机使用规范率目标值Fig.6 Target value of standard usage rate of emergency deployment ventilators in emergency rescue rooms

表3 急诊应急调配呼吸机使用规范率改善前后比较Tab.3 Comparison of standard rate of emergency deployment ventilators before and after improvement

3 讨论

急诊科属于高风险科室，护理安全是护理质量管理的核心内容［5］，而如何加强应急调配设备的管理及使用规范，往往在临床护理安全质量管理中容易被忽略。有报道，在临床日常工作中发现很多关于医疗设备的“人为故障”及“假故障”，这些故障产生原因都是与医护人员对于设备的操作培训不到位息息相关［6］。因此，医疗设备的可及、有效地运行，是保证医疗质量和安全的前提，更是关乎患者的生命，也是医院的生命，应该重点关注［7］。为达到较高的设备协调水平与较快的设备反应速度［8］，对临床使用人员建立完整的持续的培训体系，在熟悉呼吸机使用方法的同时，了解呼吸机相关的日常使用管理注意事项，提高呼吸机使用中出现问题的应变能力［9］。一旦使用中出现问题，通过对设备质量的严格把控，对自身技能、操作的严格要求，将设备异常所带来的风险降至最低，最大程度保护患者的生命安全，也有力保障了医院的医疗服务水准［10］。本轮PDCA 循环管理，通过定期、分层次、多样化形式的强化培训和督导考核，树立了急诊抢救室成员风险意识，变被动遵守制度为主动风险防范，显著提高了科室应急调配设备呼吸机使用规范率，降低了临床护理风险隐患，各质改项目总合格率均达到预期目标90%。

同时，通过此次质量改进活动，科室成员学会了运用PDCA、鱼骨图、柏拉图等管理工具，从评估现状、找出现存问题、分析原因，到制定措施、落实计划，检查处理，有的放矢，分层把关，层层递进，科学管理能力得到了一定提升。经过系列改进措施，我科仍将继续努力改善，将科室应急调配设备使用规范率管理列入标准化管理，进行持续质量改进。