中外合作办学背景下的诊断学教学探索

李 娜，江德鹏，李 敏，张 懿，蒋幼凡 (重庆医科大学附属第二医院呼吸内科， 重庆 40000； 重庆医科大学国际医学院； 通讯作者)

国际化是高等教育发展潮流，是指辩证吸收国际先进教育理念，科学认识教育规律，以尊重学生个性的教学模式，培养具有国际化视野的高水平人才[1-3]。医学教育国际化顺应了我国教育卫生事业发展对高层次医学人才的需求，他们具备国际化医学思维，更容易掌握医学前沿知识，具有很好的英语应用和国际交流能力，能积极地参与国际竞争[4]。

2018年，教育部批准重庆医科大学与英国莱斯特大学合作举办临床医学本科教育项目，开设临床医学(中外合作办学)专业。这是我国西部地区唯一依据中外合作办学现行规范批准设立的临床医学本科中外合作办学项目。项目基于重庆医科大学领先的“从基础到临床全线贯通”的医学整合课程体系，融合莱斯特大学先进的医学教育理念与方法，采取“一体两校五年制”培养模式，前三年在重庆医科大学学习，4年级嵌入一年英式的临床科学学习(选拔部分学生赴英国莱斯特大学交流)。

基于重庆医科大学中外合作办学临床医学专业这个平台，我们在诊断学教学方面开展了一系列的探索工作。

1 诊断学的定位和教学难点

诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的学科，是从基础医学过渡到临床医学的桥梁课程。本课程的学习，不仅关系到学生对整个医学基础知识的掌握情况，还关系到后续临床课程的教学质量。

临床诊断学的教学主要有两方面困难：首先，诊断学教学内容多、涉及面广，包括症状学、体格检查、实验诊断学、问诊和病历书写、临床思维训练六个板块，每部分都涉及解剖、病理、内科学的很多知识点，理解和记忆很困难，教学效果直接受到授课方式的影响。其次，诊断学是基于解剖学、病理学、病理生理学及其他基础及临床医学知识的交叉学科，其学习要求将各种医学基础课知识与诊断学知识的穿插结合、融会贯通和灵活应用。

2 中外合作办学条件下的诊断学教学难点

2.1 语言应用能力问题

中外合作办学项目中，语言问题是一大难点。特别是对于嵌入有赴国外交流学习内容的合作办学项目，医学生顺利进入外方高校的一个必要条件是英文水平达到对方高校入学要求(如托福成绩79分)[5]。这一硬性规定对医学生的英语应用能力提出了更高的要求。

虽然合作办学医学生入学时英语水平起点较普通班高，但很多医学生听、说、写的英语应用能力并不强，水平也参差不齐。客观条件下，合作办学项目采取浸入式全英语医学教育课程的困难度较高。

考虑合作办学临床专业的大部分医学生国内获得执业资格、就业发展的实际需要，适时地引入双语教学方式，使学生在整体学识、两种语言能力以及这两种语言所代表的医学专业知识平台上，均能达到顺利而自然的发展，才是合作办学项目可持续发展的关键[6-8]。

2.2 医学教育理念的冲突

国内诊断学教学沿袭了前苏联内科学基础的教学模式，教学内容以内科学常见症状、体征为主，教学方式为讲座教授。

随着美国国际医学教育组织制定的“全球医学教育最基本要求”的贯彻，国际诊断学教学理念和模式已发生了巨大变化。多基础学科、多器官、多系统综合的整合医学教授模式已成为主流。整合医学模式更强调人的整体性，从人体系统疾病出发，讲述症状及诊断方法，引导医学生建立临床诊疗的整体观和大局观[9]。

教育理念的冲突还体现在新技术应用与诊疗技能的关系上。仪器诊断技术发展迅猛，国内外临床医生(特别是中青年医生)普遍存在重仪器、轻基本功的主观倾向，而基本功培训的客观困难又有增无减。这一矛盾及其消极后果受到诊断教育界的高度关注。诊断教育界从多方面、多角度提出了对医学生及医师在诊断基本功作严格训练及考核的必要性，提出了大量的强化临床诊断技能的建议，同时借助各种新技术，开发了多种功能的用于诊断技能模拟训练(如标准化病人,SP)。北美地区医学院校已全面普及SP。而国内由于观念问题，认为SP模拟器性价比差，因此整体普及率并不高。

2.3 课程体系和教学模式的问题

中外诊断学课程体系差异较大。国外诊断学课程体系一般是从人体系统疾病的角度出发，讲述各种系统疾病的症状及检体诊断方法，有利于学生根据不同患者的需求选择相应的诊疗方案，并能全面分析并评价病人的病情进展。

国内诊断学教学模式多以传统的授课为基础的学习(LBL)方式讲授，单向知识输出的特点使得学生全程是被动的，理解和记忆繁杂零碎的诊断学知识效果不佳，综合分析及推理能力无法得到充分锻炼。而国外的诊断学教学更多的是以互动方式完成知识的传授，基于问题、案例PBL、CBL等教学方式更为师生所接受[10]。

区别于国内传统医学教育对于人文精神塑造的态度，国外医学教育非常重视医学生的人文素质教育，课程体系完善，内容涵盖自然科学、人文社会科学、医学三大类，教学以学生为主体，重视将人文教育融入专业课程和医疗实践，教学形式多样，鼓励学生表达自己的感受，注重在实际情景中提高医学生的道德辨析能力和人文素质[11]。

中外合作办学条件给诊断学教学带来了冲击，同时也给我国医学教育改革提供了一个很好的充分借鉴国外先进教育理念和经验的平台，获得的新成果、新经验将有力地推动我国医学教育的改革。

3 诊断学教学探索

3.1 及早引入早临床课程

为了让年轻的医学生对医学、医生、医院有一个初步的认识，重庆医科大学国际学院充分借鉴外方英国莱斯特大学先进课程理念，创造性地制定出紧密围绕我国医疗核心制度的早临床课程框架。

莱斯特大学是全球率先开展“very early clinical experience(早临床VECE)”课程的知名大学，在临床医学教育方面有着完善的课程体系和丰富的实践经验。

国际学院临床医学专业早临床课程重在“体验”，让学生在入学之初就接触真实的医疗环境，通过体验医生、病人、家属等各种不同角色，让学生从医、患不同视角分别进行体验，初步了解医院概况、行医准则和规范，培养学生基本的临床思维。

早临床课程的引入和运行情况表明，早临床有助于提高医学生综合素质及实践能力。

3.2 医学基础课程阶段强化语言能力，诊断学灵活双语教学

语言问题是中外合作办学临床医学教育的一大难点。如何在1-2年内快速地提高医学生的英语综合能力，加强沟通交际能力，是中外合作项目可持续发展的重要条件。

医学教育国际化的根本目的是提高医学教育质量，使学生尽快掌握医学前沿，具备国际视野，而不能以牺牲教学质量为代价。英语能力和医学专业能力都得到提高，才是项目良性发展的关键[12]。

重庆医科大学合作办学临床专业选择招收英语水平起点较好的学生，并在第一年专门设置高强度的英语语言学习，医学基础课程多由外方教师采用全英文授课，全面强化学生的英语能力。同时各基础医学教学组中也安排有教学经验丰富的中方教师，对学生理解困难的知识点进行集中中文点拨。这样虽然可能加重了部分学生的课后学习负担，但能保证大部分学生都能很好地理解、掌握。

进入临床医学教育阶段，新阶段的学习对基础医学知识掌握的要求更高。临床医学的实践性又极强，教学方式与基础课差异很大。这个阶段如果仍采用全英教学，就容易导致部分学生畏惧听不懂英语专业授课而产生种种顾虑，影响他们医学专业知识的掌握质量。

我们探索了在基础医学与临床医学间桥梁诊断学课程采用双语教学的方式，让学生放下词汇量不足的包袱，即便听力理解能力相对滞后的学生，通过图表演示、动作示范等方式也能理解知识点，有计划、有系统地使用两种语言作为教学媒体，使学生在整体学识、英语语言能力以及这两种语言所描述的医学专业知识上，均达到顺利而自然的发展。

3.3 根据诊断学具体教学内容，采取多种灵活的教学方式

充分调动学生的学习兴趣，让他们从被动接受知识到主动采用双语学习知识，是双语教学成功的捷径所在。在中外合作办学临床诊断学教学中，教师改变原来以教师讲授为主的单一课堂教学模式，采用教师讲座、学生小组讨论、情景模拟和角色扮演等多种方式相结合的教学模式。教师课前明确教学目标，教学目标应涵盖专业目标、语言目标、多元社会文化理解能力和学术目标，其中获取专业学科知识成为双语教学的核心目标和重点。根据课堂情况，教师灵活掌握授课时间，分配中英文比例和上课形式，通过丰富生动的教学模式，有效地激发学生的自主能动性，促进团队协作、开放式讨论，激发学生思维活跃性、归纳总结及语言表达能力。

诊断学教学中，教师对学习有难度、综合能力要求较高的症状学部分内容，采取PBL+CBL教学法，将有价值的临床病例编写PBL教案，鼓励学生带着问题查阅资料、讨论交流、获取新知。体格检查内容的教学以临床基本功的训练为重点。学生互助练习标准手法，运用模拟教具和多媒体系统感受和熟悉肺部、心脏和腹部异常触诊和听诊内容，以强化临床基本功。我们结合实验诊断学授课内容灵活采用TBL、RBL或Sandwich教学法，课堂穿插教师引导、学生讨论和汇报等环节，充分调动学生学习主动性，提高学生探索和接受新知识能力。问诊和病历书写是临床医师的基本功，也是诊断学教学重点之一。学生分小组模拟问诊，进行自我评价结合互评、讨论的方式，反复雕琢问诊技能。

临床思维是诊断和治疗决策的关键，对医师的培养举足轻重。教师运用情景模拟和角色扮演法进行教学。对于自学部分内容，教师预留思考题，鼓励同学们带着问题、利用网络资源进行学习。

3.4 兼顾国外进修和国内执业需要

围绕为我国培养具有国际视野医学精英人才的目标，我们在合作办学中，在虚心学习外方国际先进医学整合课程体系的同时，在课程体系中积极融入我国临床执业医师考试内容。

在诊断学的教学过程中，我们给学生指出国内外临床基本功的差异。例如教师在体格检查课讲授腹部检查内容时，就会给学生介绍国外推荐的视诊、听诊、触诊、叩诊检查顺序，与我国规范化体检程序是一致的，都强调“触诊”在腹部检查中的重要地位；同时还会给学生指出国内外对于具体的肝脏触诊、脾脏触诊、肾脏触诊的要求是存在差异的，还会在临床示教中详细说明具体手法的差异。

我们在体格检查课程的教学中，按照国外诊断学技能培训的要求，除了内科所需要的检查外，还增加了神经科、耳鼻喉科等专科的基本检查技能，强化了检眼镜、检耳镜、叩诊锤、听诊器不同体件的使用能力训练，加强诊断学基本功的训练，重视方法学、诊断思维的培训，培养学生敏锐的观察力与创新性，鼓励他们敢于质疑，增强其科学评判和评价资料信息的能力。

在中外合作办学临床医学专业诊断学教学过程中，我们通过引入早临床课程、强化语言能力基础上的双语教学，根据教学内容采取多种灵活的教学方式，探索了一条更适合本校师生条件的诊断学教学方案。