盐酸多柔比星脂质体致急性喉头水肿1例的护理体会

钱玉霞，崔盈盈

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

盐酸多柔比星脂质体是一种脂质体制剂，系将盐酸多柔比星通过与甲氧基聚乙二醇的表面结合包封于脂质体中，可以保护脂质体免受单核巨噬细胞系统识别，从而延长其在血液循环中的时间。可以有效减轻心脏毒性，增加药物靶向性，提高药物溶解度，提升治疗指数，保护药物在体内的稳定性，并能透过血脑屏障和血睾屏障，具有更好的疗效及耐受性，尤其适合年老体弱及对生活质量要求较高的患者，对治疗恶性淋巴瘤及多发性骨髓瘤的疗效及安全性得到专家的共识[1]。在使用过程中不良反应包括骨髓抑制、心脏毒性、胃肠道反应及口腔溃疡等，大剂量使用时会产生手足综合征等皮肤毒性，部分患者会发生早期滴注反应，出现严重的低血压甚至休克，但在输注过程中发生严重过敏反应比较罕见，有研究表明其发生率约为0.93%[2]。我科在2018年9月份收治1例盐酸多柔比星脂质体引起的严重喉头水肿患者，现将抢救过程和护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，男，69岁，2018年7月份因双下肢乏力入院，检查胸部CT示：双侧腋窝、锁骨上及纵隔多发肿大淋巴结、脾大、腹膜后局部密实、肿大淋巴结可能，行右颈部肿块切除活检术，术后病理及免疫组化诊断：外周T细胞淋巴瘤，于2018-07-30开始化疗，化疗方案为DA-EPOCH（具体药物：依托泊苷50mg/m2d1-4，长春地辛1mg/m2d1-4，盐酸多柔比星脂质50mg/m2d1，环磷酰胺750mg/m2d5，泼尼松60mg bid d1-5）。化疗2周期，化疗过程顺利，淋巴结较前逐渐缩小。2018-09-21再次入院。

2018-09-26给予DA-EPOCH方案第三次化疗，医嘱予5%葡萄糖250ml+盐酸多柔比星脂质体50mg，输入通道为PICC导管，输注前予以0.9%氯化钠注射液+注射用艾司奥美拉唑40mg，盐酸阿扎司琼100ml护胃止吐治疗，化疗前30分钟予以0.9%氯化钠注射液+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠60mg静滴、地塞米松3mg静推、马来酸氯苯那敏片4mg口服预防性抗过敏，并给予心电监护。输注20分钟时患者出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，量约30ml，立即暂停输注并汇报医生，随后患者出现面部麻木、喉部发紧、颈部不适，查体见颈部、胸部及右侧腋下散在皮疹伴有瘙痒，心电监护提示心率110次/分，血压102/65mmHg，血氧饱和度96%，安慰患者，给予半卧位、吸氧3升/分、更换输液器给予0.9%氯化钠注射液静滴，20分钟后皮疹消褪，痒感消失，但面部麻木、喉部发紧、颈部不适症状逐步加重且伴有呼吸困难、舌部肿大、声音嘶哑、口齿不清等症状，查体：体温36.8℃，心率90次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度99%。双眼睑水肿，颈部水肿增粗，以下颌部为主，舌体肿胀肥大，请耳鼻喉科急会诊，考虑盐酸多柔比星脂质体致急性喉头水肿，立即遵医嘱予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠30mg、地塞米松10mg静脉注射、0.9%氯化钠注射液+10%葡萄糖酸钙10ml静脉滴注治疗，并于床旁备中心负压吸引装置、气管插管导管、气管切开包，安慰患者、氧气持续吸入3升/分。约2h后患者面部麻木、呼吸困难、舌部肿大、声音嘶哑明显缓解，可自主发声。2天后患者症状基本消失，舌体及颈部外观恢复正常，生命体征平稳。化疗结束后出院。

2 护理体会

2.1 化疗前健康教育护士应加强自身学习，掌握药物的种类、性质、给药途径、使用注意事项、不良反应及预防措施等。在使用前，向患者及家属做好解释工作，介绍药物的性质、使用注意事项、可能发生的不良反应及采取的预防措施，消除患者紧张心理，使其能积极主动配合治疗、护理，同时指导患者有任何不适及时告知医护人员。选择正确的输注途径，盐酸多柔比星脂质体属于发泡类化疗药物，需使用中心静脉导管进行输注。用药前做好管道准备，选择CVC、PICC或植入式输液港途径，认真评估输液装置，严格遵守无菌技术操作原则，保证血管通路安全。

2.2 化疗前预处理化疗前30分钟给予马来酸氯苯那敏片口服，地塞米松静脉注射或注射用甲泼尼龙琥珀酸钠溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注预防性抗过敏，并给予心电监护监测生命体征，氧气吸入3升/分。保证科室气管插管、气管切开包、负压吸引装置处于备用完好状态并能随时取用。

2.3 正确配置溶液，控制输液速度潮红、气短、面部水肿、头痛、寒颤、背痛、胸部和喉部发紧感、低血压等为其主要滴注反应[3]，其不良反应好发于患者使用的第一疗程，但此患者使用2疗程无异常，第三疗程出现过敏反应，所以，各项预防措施仍不能放松。使用时将盐酸多柔比星脂质体20mg使用5%葡萄糖注射液进行稀释，若剂量＞20mg时，剩下的加入另外250ml 5%葡萄糖注射液中稀释，按抗肿瘤药物配置要求及流程无菌操作，现配现用。静滴盐酸多柔比星脂质体前后使用5%葡萄糖注射液进行冲管，使用输液泵控制速度，第一个15分钟滴速为17滴/min（50ml/h），加强观察患者的反应及生命体征变化，无不适调节滴速34滴/min（100ml/h），再观察15分钟，然后剩余药物在60min内输完，一般速度为200ml/h，第2瓶仍予200ml/h速度滴注，一般3～4h输完。一旦发生过敏反应，立即停止输液，更换精密避光输液器，换输0.9%氯化钠注射液，及时准备各种急救药物及用品，遵医嘱给予抢抗过敏、扩容、抗休克等治疗，密切观察患者生命体征及病情变化。轻度过敏反应，待症状缓解后遵医嘱由5滴/分开始缓慢静滴，无不适增加至30～40滴/分直至输入完毕。重度过敏反应如过敏性休克、喉头水肿窒息等停止输入。

2.4 保持呼吸道通畅发生喉头水肿后，立即给予患者半卧位，鼻导管吸氧或面罩给氧，给予抗过敏药物减轻喉头水肿、呼吸困难症状，备好气管插管导管、气管切开包、负压吸引装置，做好气管插管或气管切开的准备。若患者发生严重的呼吸困难甚至窒息时，及时进行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅。

2.5 严密观察病情变化用药前30分钟使用心电监护，观察患者基础血压、心率、心电图情况，用药期间持续使用心电监护，密切观察患者生命体征，无不适，用药结束撤除心电监护。若患者发生过敏反应，每10分钟测量一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度并做好记录，观察心率、心律及心电图波形判断有无心肌损害，根据血压波动情况及时给予升压药物，根据血氧饱和度情况选择给氧方式及流量。待生命体征平稳后，每30分钟测量血压、心率、呼吸及血氧饱和度并做好记录，观察患者神志、面色、末梢循环情况，记录尿量，询问有无不适主诉，根据患者症状给予对症治疗，如护胃、止吐、抗过敏治疗等。一旦发现异常，及时做好抢救准备。我科患者发生了急性喉头水肿至呼吸困难，发现及时，早期识别准确，及时给予了正确的治疗及护理，阻止了病情进一步恶化，使患者转危为安，未发生窒息。

2.6 心理护理用药过程中加强巡视，观察患者生命体征，经常询问有无不适，及时发现不良反应的发生。若发生过敏反应，及时处理并安慰患者，做好解释工作使其避免紧张恐惧的心理，并对家属做好精神上的安抚工作，给予适时的心理支持[4]。在抢救过程中，护理人员需沉着冷静、动作迅速、操作熟练，及时处理各项抢救医嘱，观察生命体征及病情变化，医护配合默契，增加患者及家属的信任度和安全感。

3 小结

盐酸多柔比星脂质体注射液比传统化疗药物更具稳定性，是多柔比星新一代产品，因为其存有脂质双分子层构成的闭合结构包裹，降低药物心脏毒性发生率，并且增强肿瘤靶向性[5]。

虽在输注过程中发生严重过敏反应的发生率较低，但后果严重，不能因为发生率低就放松警惕。在使用前的充分预处理非常重要，可显著减少过敏反应尤其是过敏性休克、喉头水肿的发生。本病例患者，尽管采取了适当的预防措施，但急性超敏反应仍然发生，检索文献显示此类报道极少，所以输液全程使用心电监护尤为重要，可及时发现患者生命体征的变化，为抢救用药赢得宝贵时间。盐酸多柔比星脂质体注射液价格昂贵，降低每袋药物剂量，除预防过敏反应发生外，还避免停药后浪费药液，减轻患者经济损失及心理负担。超敏反应通常表现为急性发作，一般发生在用药开始后10分钟左右，大部分发生于首次用药。本病例初次用药并无过敏反应发生，但在第三治疗周期，在预防性抗过敏处理后仍出现急性喉头水肿是相当罕见并值得重视的。故护理人员需加强防范，在首次输注开始后20分钟内，需在床边守护，并备好氧气及负压吸引装置等急救物品及药品，密切观察患者生命体征及用药反应。非首次化疗患者，也需医护人员重视，全程使用心电监护，监测患者生命体征，加强巡视，及时询问患者主诉，密切观察并发症的发生，及时配合医生进行对症治疗及护理。控制输液速度可有效降低过敏反应的发生，应根据患者情况逐步增加输注速度，减慢输液速度或停止用药，积极的救治措施也是防范和治疗过敏反应的有效方法。化疗过程中护士需严密观察患者病情变化，监测生命体征，定时巡视，仔细观察，耐心询问，及时发现药物不良反应的发生及可能导致的危险，及时反馈处理，确保患者用药安全。