超声监测下腔静脉直径在急危重症患者的应用

2022-03-17黄家惠付廷飞梁璐

医学研究与教育 2022年3期

黄家惠，付廷飞，梁璐

(1.河北大学附属医院急诊科，河北保定 071000；2.河北省军区邯郸第一干休所门诊部，河北邯郸 056000)

急危重症患者发病机制复杂，病情危重且变化快，快速、正确地评估患者血流动力学的变化可以帮助医生及时发现问题，对患者病情做出正确的判断。超声是一种无创、安全、快速可反复的现代技术，已广泛用于急危重症的日常救治，能够动态监测和评估患者病情。2017年中国重症超声专家共识认为，使用重症超声评估患者血流动力学情况时，优先选用下腔静脉[1]。下腔静脉管壁较薄，直径与血容量的改变有关，可以评估患者容量的变化[2-3]。本综述对超声监测下腔静脉直径(inferior vena cava diameter,IVCD)在急危重症中的应用进行阐述，更好地评估患者病情变化。

1 IVCD的测量和意义

1.1 IVCD的测量

自主呼吸状态下，吸气时胸腔内的压力下降，使血液从下腔静脉进入右心，故吸气末IVCD最小，对于自主呼吸患者主要使用下腔静脉塌陷指数(inferion vena cave collapsibility index,IVC-CI)评估患者容量状态。而机械正压通气吸气时胸内压升高，IVCD增加[4]，对于机械通气患者主要使用下腔静脉膨胀指数评估容量反应性[5]。IVCD为13～28 mm，平均20 mm，随着呼吸的变化而变化,与患者身高、体质量或体表面积没有显著的关系。使用超声测量时让患者取仰卧位，用M型超声测下腔静脉时，在肝静脉入下腔静脉开口远端处测量，或在下腔静脉和右心房连接处3～4 cm测量，因为与下腔静脉-右心房交界处相比，肝内段下腔静脉塌陷不受膈肌活动的影响[6]。测量IVCDmax和IVCDmin，通过公式计算IVC-CI=(IVCDmax-IVCDmin)/IVCDmax[7]，虽然大多数研究都是取患者仰卧位时测量IVCD，但是有吸入性肺炎、端坐呼吸和颅内压升高的患者无法取仰卧位。一项对重症监护内危重患者进行的前瞻性研究表明，将床头高度提高到30°时没有显著改变IVCD测量值，而抬高到45°时IVCDmax和IVCDmin直径显著增加[8]。故对于无法仰卧的患者，可以将床头抬高到30°，既不影响IVCD的测量，又不因体位的改变而影响患者病情。

1.2 下腔静脉与中心静脉压

中心静脉压是一种应用广泛的血流动力学参数。中心静脉压正常值为5～10 cmH2O，中心静脉压<5 cmH2O为低血容量[9]。中心静脉压近似于右房舒张末压，而右房舒张末压又是右心室充盈的主要决定因素。因此，中心静脉压是右心室前负荷的良好指标，中心静脉压过高可能是右心室功能障碍的指标[10]。临床常用Swan-Ganz导管测量中心静脉压和右房舒张末压，但Swan-Ganz导管是一种有创操作且价格昂贵，对有解剖异常的患者，可能无法实施或加重病情。另外，PICCO 监测仪是监测患者血流动力学参数的仪器，但PICCO不仅耗材较贵，而且是一种有创操作，有并发感染的风险。在患者严重休克甚至心跳停止的情况下，导管置入困难[11]。同时，心律失常、严重主动脉关闭不全时，也会影响PICCO的结果，而下腔静脉不受上述因素的影响[12]。Ilyas等[6]通过下腔静脉超声评估血管内容量的研究结果表明，中心静脉压与IVCD呈正相关，而与IVC-CI呈负相关。当IVCD<2.1 cm 且IVC-CI>50%时，中心静脉压为0～6.80 cmH2O，右房舒张末压正常；当IVCD>2.1 cm且IVC-CI<50%时，中心静脉压为13.60～27.19 cmH2O。彭述堂等[13]研究表明，当IVC-CI≥40%时，患者可能存在容量不足，此时应给予液体复苏治疗；当IVC-CI<40%时，认为IVC-CI下降，应慎重采取补液治疗，避免发生容量超负荷[14]。

1.3 下腔静脉与容量反应性

对于循环容量绝对或相对减少的危重患者，改善组织灌注至关重要。但盲目的液体复苏可能会使患者的预后恶化，容量反应性较差的患者补液过多会增加肺水肿的风险。根据Frank-Starling曲线，容量反应性是指经扩容治疗后，心输出量或每搏输出量较前升高15%以上。补液试验可以评估容量反应性，但容量负荷过重的患者不宜采取补液实验。被动抬腿试验(passive leg raising，PLR)是使患者双腿从0°被动抬高到45°后，如测得的心输出量、每搏输出量速度时间积分(velocity-time integral，VTI)升高10%～12%，则视作有容量反应性。PLR可以使血液从下肢进入胸腔，从而增加右心室前负荷，可避免容量超负荷的风险[15]。但PLR在特定条件下可能不可靠，如手术过程中中心静脉压增加不足[16]，腹内高压等。超声测量IVC-CI可以快速、有效地评估患者血管内容量[17]。吴江洪等[18]研究显示，超声测量IVC-CI在低血容量性休克患者行液体复苏，可以减少住院时间，提高抢救成功率，同时为患者节约医疗费用。另外，超声测量IVC-CI也可以与心脏和肺的超声结合，给出任何个体患者潜在生理学的完整超声图像[19]。吴小刚等[20]认为，IVC-CI预测容量反应性的界值是1.66 cm，特异度为92.3%，敏感度为86.5%，且IVC-CI与容量反应性呈正相关。

2 超声测量IVCD及IVC-CI的临床应用

2.1 指导休克患者液体复苏

脓毒症休克的病死率极高，早期的识别和治疗至关重要，其治疗的核心是血流动力学的支持，其中液体复苏是治疗的根本[21]，但是仅不到50%的患者有容量反应性。脓毒症患者尽可能在3 h内完成液体复苏，且早期至少输入30 mL/kg的晶体液[22]。脓毒症休克进入后期时，中心静脉压可不下降，故单纯从中心静脉压判断脓毒症休克患者液体复苏是不准确的[23]。何罗宜等[24]通过超声测脓毒症患者容量状态的研究结果表明，IVCDmin<1.35 cm时，提示患者血容量不足，IVCDmin>1.81 cm时则提示血容量过度。国外的研究认为，自主呼吸时IVCDmin<1 cm，机械通气时IVCDmin<1.5 cm表示血容量不足，两者研究结果相似[25-26]。高山等[27]实验结果表明，脓毒症休克的患者IVCDmin越小，IVC-CI越大，患者液体容量反应阳性可能性大，IVC-CI>17.65%可作为评估容量反应性临界点，低于此界的补液干预效果较差。该实验中IVCDmin曲线下面积为0.095，对容量反应性的评估效果不理想。而美国重症协会发布的《床边普通和心脏超声在危重患者评估中的适当应用指南第二部分：心脏超声》中提出的对于正压通气的患者，在大量液体复苏前，IVC-CI>15%可以认为有容量反应性[28]。两者结论一致。也有研究显示，机械通气患者的IVCD预测能力低于自主呼吸患者。可能是与自主呼吸患者相比，机械通气患者的IVCD变化较小，因此更容易出现近似误差[29]。

2.2 急性心力衰竭

急性心力衰竭时心排血量下降，常会引起一系列血流动力学改变。当出现急性失代偿性心力衰竭时，会出现容量超负荷，容量超负荷时常引起肺部感染、心肌缺血等一系列问题，故加强心力衰竭患者的容量管理对改善患者预后至关重要。《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017)》认为，NT-proBNP可用于确定心力衰竭的诊断和预后[30]。NT-proBNP主要在心脏中合成，心室容量和压力的升高均会刺激其分泌[31]，尤其对左心压力变化意义更大。但NT-proBNP在其他疾病中也会升高，如恶性肿瘤、肺栓塞、脓毒症[32-34]，且NT-proBNP结果常常需要等待几个小时。一项关于急性心力衰竭容量负荷的回顾性分析显示，IVC-CI与清蛋白、血红蛋白、红细胞比容呈正相关，而与中心静脉压呈负相关[35]。何志权等[14]预测急性心力衰竭患者容量反应性接受者操作曲线的曲线下面积为0.84，说明下腔静脉评估急性心力衰竭容量负荷的可行性。下腔静脉参数可以鉴别急性失代偿心力衰竭和慢性心力衰竭[36]，且超声医师和非超声医师测出的下腔静脉参数并无明显差异。急性心力衰竭患者的IVC-CI较小，而下腔静脉呼气直径明显较大，比没有急性心力衰竭的人下腔大约宽0.5 cm。下腔静脉呼气直径>2.0 cm和下腔静脉置信区间<30%时发生急性心力衰竭的可能性大，而下腔静脉呼气直径<1.5 cm和下腔静脉置信区间>50%的患者发生急性心力衰竭的可能性小[37]。另外急性心力衰竭的患者肺B线数量较多，NT-proBNP水平较高。张智玺等[38]实验结果表明，单纯用NT-proBNP评价急性失代偿心力衰竭的容量反应性效果较联合NT-proBNP与IVC-CI效果差。国外研究者认为，肺B线数目>5，NT-proBNP水平>2 000 pg/mL时，心力衰竭死亡或入院风险增加[39]。另外，超声监测IVCD也可预测心力衰竭患者再入院的可能性，心力衰竭再住院的患者ICV-CI较低，平均IVCD>2.1 cm，IVCD越大，心力衰竭住院率越高[40]。