银屑病诊治的研究进展及护理体会

张云霞，梁玉贞

（齐鲁医院桓台分院，山东 淄博 256400）

银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，主要表现为红斑、丘疹、斑块，上覆银白色鳞屑，最常见于肘部、膝盖、头皮和下背部，但也可累及全身皮肤，严重影响患者的生活质量，甚至可导致患者心情抑郁。目前关于银屑病发病率的研究比较较少，欧洲和美国的发病率为1%～3%[1]。银屑病可发生于任何年龄，但在15～20 岁和55～60 岁之间呈双峰分布；其严重程度与发病年龄呈负相关，家族史阳性的患者通常病情越严重[2]。多个遗传易感性位点与银屑病发病相关，一般来说，约36%的患者有银屑病家族史[3]。银屑病患者常伴有中央型肥胖、高血压、高血糖等代谢综合征[4]。银屑病还与慢性阻塞性肺疾病、非酒精性脂肪肝和冠状动脉疾病有关[5-7]。银屑病患者也可能出现焦虑、抑郁等心理问题[2，8-9]。本文通过银屑病的病理生理学、诊断、治疗和护理体会进行概述，旨在讨论银屑病的诊治进展，提高护理人员对银屑病的认识，指导护理人员对患者慢性疾病长期管理的宣教。

1 病理生理

银屑病是一种由多种白细胞和细胞因子相互作用的慢性自身免疫性疾病。当皮肤中的抗原激活树突细胞和中性粒细胞释放包括肿瘤坏死因子在内的细胞因子，激活了银屑病的炎症级联，包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-23（IL-23）和白介素-12（IL-12）。这些细胞因子通过激活白细胞因子参与正反馈循环，导致持续炎症[10-11]。细胞因子Th17，即 IL-17、IL-21 和IL-22 可刺激表皮角质形成细胞增殖。斑块型银屑病是以TNF-α-IL-23-Th17型炎症通路为特征。IL-17 细胞因子家族由6 个成员组成：IL-17A-F 由不同类型的细胞产生，是炎症反应的重要调节因子[12]。到目前为止，银屑病的临床相关信号主要由IL-17A和IL-17F介导，两者通过相同的受体发挥作用，但作用强度不同。IL-17A的作用强于IL-17F，而IL-17A/IL-17F异质二聚体的作用居中。IL-17A 与由两个IL-17RA 亚基和一个IL-17RC 亚基组成的三聚体受体复合体结合，导致ACT1蛋白募集。ACT1与IL-17受体复合体的相互作用导致一系列细胞内激酶的激活，包括细胞外信号调节激酶（ERK）、p38MAPK、转化生长因子β 激活的激酶1（TAK1）、I-kappa B 激酶（IKK）和糖原合成酶激酶3β（GSK-3β）。这些激酶使NFκB、AP-1和C/EBP能够转录促炎细胞因子、趋化因子和抗菌肽。Th1 和Th2 细胞因子通过JAK-STAT 信号通路发挥作用，而Th17反应则由ACT1和NFκB介导[13]。

2 临床表现

银屑病是一种复发缓解型疾病，通常随着天气变暖而改善，易由感染、感冒、神经精神因素等诱发。

2.1 斑块型银屑病 斑块型银屑病又称寻常型银屑病，隆起面积＞1 cm，是最常见的亚型。典型的临床表现为边界清晰的红斑、丘疹、斑块，上覆银白色鳞屑，伴有明显瘙痒。这些斑块可以相互融合并累及大面积皮肤。常见部位包括躯干、四肢伸面和头皮[14-15]。

2.2 反转型银屑病 反转型银屑病又称曲侧银屑病，表现为身体皱褶部位受累。其特征是乳房、会阴和腋下无鳞屑的红色斑片，有光泽。由于其皮损与其他皮肤疾病的临床相似，有时难以诊断，主要包括机械性间擦疹、真菌和细菌感染、接触性皮炎、脂溢性皮炎和扁平苔藓[16]。

2.3 点滴型银屑病 点滴型银屑病表现为泪滴状皮损。主要发生在儿童或青少年群体，通常由扁桃体的A 组链球菌感染引发相关的咽痛。皮损由多个小（2～10 mm）红斑、丘疹组成，最常发生在躯干。点滴型银屑病是一种急性发作的小红斑变异型银屑病。约1/3的点滴型银屑病患者会在成年后患斑块型银屑病[17-18]。

2.4 红皮病型银屑病 红皮病型银屑病是一种严重程度比较重的银屑病，几乎累及全身所有皮肤，即全身90%或以上为红色。其特征是因感染、药物、全身性疾病或停用皮质类固醇引起的斑块逐渐融合[19]。红皮病型银屑病可以发生在任何类型的银屑病，需要立即治疗。

2.5 泛发性脓疱型银屑 泛发性脓疱型银屑病表现为急性，病程进展迅速，以弥漫性红肿和角膜下脓疱为特征，主要表现为全身多个均匀的无菌性脓疱，常伴有发热等全身性症状，可能由停用糖皮质激素或感染引起，通常需要住院治疗[20]。

2.6 掌跖脓疱病银屑病 掌跖脓疱病银屑病在手部和足部表现为红斑基础上的无菌性脓疱[2，21]。银屑病皮肤外表现包括指/趾甲异常和银屑病关节炎，约80%的银屑病患者有指甲受累，包括凹陷（指甲表面小凹陷）、甲壁脱落（指甲远端脱离甲床）、甲下角化过度和甲板下橙黄色斑点（油斑）[2，21]。流行病学研究显示，银屑病患者中银屑病关节炎的患病率为30%[22-23]，约于12 年内发病[24]。最常见的5 种关节型银屑病，包括远端少关节炎（累及4 个或更少关节的炎症）、类风湿因子阴性的多发性关节炎、肢端关节炎（指骨吸收和缩短）、骶髂炎和强直性脊柱炎[21]。最常见的关节炎表现为非不对称性影响手指远端关节，软组织可能会肿胀，表现为腊肠指指骨炎[2，21]。

3 诊断和严重程度分级

银屑病通常通过临床表现即可诊断，体格检查包括原发病灶以及一些银屑病常见累及的部位，如头皮、指甲、关节等。患者有银屑病家族史能辅助支持诊断[21]，且Auspitz 征和Koebner 现象可进一步支持诊断。银灰色鳞屑被剥离时，呈现出表面大量毛细血管出血点，表现为Auspitz征[25]。正常皮肤由于创伤出现，导致银屑病皮损7 d 或更长时间后出现，呈Koebner 现象[26]，主要出现在创面周围、敷料下和造口部位周围。若诊断不清，可进行病理活组织检查明确诊断。

斑块型银屑病的严重程度分级可指导相应治疗。斑块型银屑病的分类常用工具包括银屑病面积与严重性指数（psoriasis area and severity index，PASI）、体表面积（body surface area，BSA）和皮肤病生活质量指数（dermatology life quality index），这些参数中的每一项得分均＞10分，提示中度到重度银屑病。PASI评分根据BSA、红斑、浸润和鳞屑计算，每个标准为0～4 分。PASI 经常被用于衡量缓解率，PASI 90（意味着严重程度比基线降低90%）是一个常见的目标[21，27]。评估BSA最常见的方法是用患者手掌（包括手指）相当于总BSA的1%。

4 治疗

4.1 局部治疗 轻度银屑病患者常采用糖皮质激素、维生素D 衍生物、维甲酸、煤焦油、角质溶解剂（尿素、水杨酸、α-羟基酸）和润肤型保湿霜（表1）等局部治疗。局部药物的选择取决于斑块的面积、大小和厚度，以及该药物是用于初始治疗还是维持治疗。也可根据斑块的位置、皮损瘙痒、功能和社会心理的限制、是否伴有关节症状、是否有趾/指甲或头皮银屑病、先前治疗方案以及患者的喜好指导用药[21，27]。

表1 银屑病常用外用疗法

初始治疗时，建议在躯干或四肢使用二丙酸倍他米松和卡泊三醇联合制剂，且比单一疗法有效[29]，但此方式不适用于面部或皱褶部位皮肤。当疾病控制建立后，维生素D衍生物可用于维持治疗。此外，较厚的斑块（厚度＞0.75 mm）可应用水杨酸或角膜溶解剂、润肤剂（润滑保湿霜）以及更强的局部糖皮质激素（软膏配方）治疗[29]。

局部糖皮质激素的选择取决于斑块的位置、厚度和患者年龄。对于躯干或四肢上的厚斑块，应该使用中到高效力的糖皮质激素。对于婴幼儿、身体褶皱部位、面部，应该使用中低强度的糖皮质激素。手掌和脚掌需要高到极高效力的糖皮质激素，见表2[21]。

表2 根据身体部位推荐糖皮质激素

对于躯干和四肢银屑病，外用维生素D衍生物（卡泊三醇、骨化三醇、他卡西醇）比单独使用维生素A衍生物（维甲酸）、煤焦油和安慰剂更有效[30]。此外，每天1次外用糖皮质激素与倍他米松联合用药比单独外用糖皮质激素、煤焦油、维生素D衍生物和维甲酸更有效[30]。维生素D衍生物还具有良好的安全性，其与光疗结合成为长期维持治疗的理想选择[29，31]。

目前，外用钙调神经磷酸酶抑制剂有他克莫司软膏（0.03%和0.1%）和吡美莫司乳膏（1%）被广泛应用于面部、生殖器或三角区急性和维持性创面的治疗。与外用糖皮质激素不同，长时间使用不会增加皮肤的吸收和变薄[29，32]。

他扎罗汀是一种外用维甲酸（维生素A 衍生物），由于其容易引起刺激性接触性皮炎，疗效证据有限，通常与外用糖皮质激素联合使用[21，30]。

润肤剂可防止皮肤水分丢失，增加角质层水合。角质溶解剂包括水杨酸、尿素和羟基酸（乙醇酸和乳酸）对高度角化性银屑病皮损有一定临床疗效，可有效减少红斑、脱皮和瘙痒。目前，水杨酸溶解角质效果最好，在临床中最为常用[33]，可有效增加其他外用药物透皮性[21，29，33]。

煤焦油被认为是治疗银屑病的一种替代局部疗法，当糖皮质激素和维生素D衍生物等治疗没有产生预期效果时，可使用煤焦油替代治疗，但部分患者可能因为煤焦油会弄脏衣物、导致毛囊炎而不愿意使用[34]。

4.2 皮损内糖皮质激素的应用 局部皮损内糖皮质激素注射可用于治疗顽固性银屑病斑块。尽管自20世纪60年代以来没有发表过关于银屑病皮损内注射的临床研究，但临床经验表明此方法对小斑块有效率高达100%，总剂量达25 mg的曲安奈德（通常以4～8 mg/ml的剂量注射）不会出现全身效应[35]。曲安奈德可用0.9%氯化钠溶液或1%利多卡因稀释，注射前可外敷或封包利多卡因乳膏减轻疼痛。

4.3 光化学疗法紫外线 光化学疗法紫外线通过抑制表皮朗格汉斯细胞向T 细胞呈递抗原，从而下调免疫反应。29PUVA 疗法通过交联DNA 并诱导细胞凋亡而起到光化学疗法的作用[36]。用于治疗银屑病的光化学疗法包括窄谱紫外线（NB-UVB，311～313 nm），宽谱紫外线（BB-UVB，280～320 nm），靶向或准分子UVB 激光（308 nm）以及联合治疗口服或局部使用8-甲氧基补骨脂素和UVA（PUVA，320～400 nm）[36]。BB-UVB、NB-UVB 或 PUVA 疗法一般用于BSA 达到10%的患者或对局部外用药物治疗无效的患者。相比之下，准分子激光可以用作三线治疗[36-37]。NB-UVB 和 PUVA 疗效相似，但NB-UVB 的光损伤作用最小，是最常用的一线光疗法[36-39]。光疗通常耐受性良好，但急性不良反应可能包括红斑、灼热感、水疱和瘙痒[40]。

4.4 传统系统性药物治疗 当银屑病患者的BSA超过10%，对患者的生活质量产生明显影响（如手掌或脚掌受累），或对局部外用药物治疗和光疗反应较差时，通常会开始常规的全身治疗[21]。最常用的系统性药物包括甲氨蝶呤、环孢素、阿维A 和柳氮磺吡啶（表3）。甲氨蝶呤、环孢素和阿维A 是一线药物。当使用一线药物治疗不能达到理想效果时或由于一线药物有禁忌证或药物引起不良反应时，可使用柳氮磺吡啶和阿普斯特等[41]。

表3 银屑病的传统系统性药物

甲氨蝶呤的绝对禁忌证包括肝功能不全（过量饮酒和活动性乙型或丙型肝炎）、妊娠、肺结核或其他活动性感染[42]。甲氨蝶呤的优势包括对银屑病性关节炎的患者有效[41]，以及在所有常用的全身性药物中，安全性最佳[43]。环孢菌素的绝对禁忌证包括肾功能不全、无法控制的高血压、活动性肺结核或其他感染以及恶性肿瘤。环孢菌素的优势是起效快[41]。阿维A对慢性斑块型银屑病的疗效不及甲氨蝶呤和环孢素。此外，阿维A具有致畸作用，因此，对于育龄女性，应在月经期的第2～3 天开始，避孕药应在阿维A 停用前1 个月开始，并持续3 年。母乳喂养的孕妇和患有严重肾脏或肝功能不全的患者禁用阿维A[42]。但阿维A 不会引起与甲氨蝶呤、环孢素或其他生物制剂相关的免疫抑制[41]。

4.5 生物制剂 过去十年，已经报道数种生物制剂可作为治疗中度至重度斑块状银屑病的安全有效方法（表4）。目前，抗IL-17药物（苏金单抗、柏达鲁单抗、依克珠单抗）、抗IL-23 抑制剂（古塞库单抗）和抗IL-12抑制剂（乌司奴单抗）是治疗斑块型银屑病和关节病型银屑病的常用药物。抗TNF药物（阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗、赛妥珠单抗）最早在市场上出售，仍可用于关节病型银屑病，但较新的药物已取代TNF抑制剂，以提高斑块型银屑病的疗效。

表4 中重度斑块型银屑病的生物制剂

对于斑块型银屑病，乌司奴单抗、英夫利昔单抗和赛妥珠单抗最有效且安全。就达到PASI 90而言，依克珠单抗的疗效最好，而塞妥珠单抗发生严重不良事件的相对风险最低[43]。

对于使用生物制剂的患者，应该为所有使用生物制剂的患者提供长期安全性随访。对于使用生物制剂的患者以及在妊娠16 周后接受生物制剂的孕妇所生的婴儿（＜6 个月），应避免使用活疫苗。对于5年内有癌症病史的患者应慎用生物制剂。在使用生物制剂前，患者应进行乙型和丙型肝炎、人免疫缺陷病毒、水痘带状疱疹抗体和潜伏性结核感染的检测（最好采用γ干扰素释放试验）[27]。

5 护理体会

银屑病作为一种伴随终身的长期慢性炎症性皮肤病，患者教育在银屑病的治疗中占据重要地位，包括心理教育、饮食教育、皮肤护理教育等。护理人员作为一线工作者，在与患者的交流过程中，应加强患者对疾病的认识，这要求护理人员对银屑病有系统的认识，对于患者在日常生活中预防疾病复发和加重、与疾病长期共生的环境提供指导。

5.1 心理护理 由于银屑病发病时伴有明显瘙痒，且多数患者在疾病晚期伴有严重的关节损害，虽然银屑病不会影响患者生命，但严重影响患者社交日常和生活质量。相关研究表明，银屑病患者多存在心理障碍，认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）在银屑病的面积和严重程度上疗效较好，系统治疗虽不能进一步提高CBT疗效，但心理干预对中重度银屑病患者效果较好[45]。护理人员为一线医务人员，应加强与银屑病患者的沟通，对其进行心理疏导，关心体贴患者，尤其在治疗好转时应鼓励患者，树立患者的信心，坚持用药。

5.2 饮食指导 在护理工作中，对患者进行饮食指导，鼓励患者清淡饮食，多食用水果、蔬菜等高维生素、易消化、营养丰富的食物，蛋白、瘦肉等高蛋白、低脂肪的食物，少吃辛辣刺激的食物，多饮水等，对于银屑病的缓解以及长期维持具有辅助作用。饮食的改变本身不会对银屑病产生很大的影响，但可能成为当前一线治疗的重要辅助手段[46]。

5.3 皮肤护理 皮肤护理在银屑病患者的治疗中占主导地位，在患者住院期间，为患者宣讲正确的日常护理知识，对预防复发和长期维持具有重要作用。告知患者避免抓破皮肤导致皮肤局部感染，长期反复搔抓引起皮肤大面积感染，可能导致细菌入血，引发菌血症、败血症、脓毒血症，甚至感染性休克等严重并发症。对于局部皮肤破损区域可以使用碘伏消毒，预防感染，对于大面积皮肤糜烂，以1∶20碘伏浴清洁皮肤。对于无皮肤破损的患者，应避免洗澡过度导致的皮肤干燥，洗完澡后可全身涂抹保湿霜，减少皮肤的经皮失水，增加角质层的含水量，对于皮损的愈合具有辅助治疗作用[47-48]，可指导患者培养兴趣爱好，分散对于瘙痒的关注。

6 结论

银屑病是一种复杂的多因素疾病，尽管在过去的几年中已经出现了各种新颖的疗法，但银屑病仍然无法治愈。对BSA＜10%的患者未对生活质量造成明显影响，可以通过局部疗法进行治疗。BSA＞10%的患者，对生活质量造成极大的影响或局部疗法的反应欠佳，应立即考虑进行光疗或常规全身疗法。生物制剂的面世极大程度改善了中重度斑块型银屑病的治疗效果，但部分患者使用生物制剂后效果仍较差，或在长期随访过程中仍有复发。在临床工作中，由于经济状况以及患者一些基础疾病的存在，传统系统性药物治疗仍然是银屑病治疗的主要手段。银屑病作为一种长期慢性疾病，虽不影响生命，但对生活质量有不同程度的影响，长期适当的生活护理以及门诊随访是有效控制银屑病病情的重要方法。