Hall技术治疗乳磨牙龋病效果的系统评价

王梦琪 ，王丽萍 ，盛 丽 ，张 蓓 ，刘奕杉，2

Stomatology,2022,42(1):62-67

我国5岁儿童的乳牙龋患率在第四次全国口腔健康流行病学调查中显示为70.9%[1]，与十年前相比呈明显上升趋势。在乳牙列，最常受影响的牙齿是乳磨牙[2]，如果不进行干预，龋坏将会发展到牙髓，引起疼痛和感染等痛苦。并且乳牙在咀嚼中发挥着重要作用，因此龋齿的治疗显得尤为重要。与成年人相比，儿童往往较难在治疗中配合医生，所以需要在较短的时间内采用有效的治疗方式。

治疗乳磨牙龋病的传统修复方式有金属预成冠修复、充填治疗等，均需在高速手机下去除龋坏组织后进行修复，然而在车针去腐或备牙的过程中会给大部分患儿带来疼痛和恐惧，不但影响治疗过程还影响患儿的预后，最终降低乳牙修复的成功率。

Hall技术是修复乳磨牙龋病的方法之一，在不用局部麻醉、去龋的情况下，使用玻璃离子粘固剂将金属预成冠置于龋病的乳磨牙上，通过医生手指压力或儿童的咬合力将牙冠进行固定[3]，其原理是通过预成冠进行严密的封闭，改变龋损的内部环境，使之变为静止龋，保护乳牙直到脱落。这项技术省略了局部麻醉和高速手机去龋的步骤，增加了儿童治疗的舒适度,并且更能在偏远的地区进行开展。本研究拟用系统评价的方法，探讨Hall技术及其他修复技术治疗乳磨牙龋病的效果，以期为临床提供更优化的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型定为随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)；②研究对象为2～10岁儿童伴乳磨牙单面或多面龋坏，最深达牙本质中层；③试验组使用Hall技术，对照组使用传统修复技术包括传统预成冠和充填治疗，其中充填材料不进行限制，应用复合树脂、玻璃离子、银汞合金充填均可纳入；④主要指标为治疗成功率，次要指标包括治疗时间、治疗过程中疼痛、治疗时合作情况、治疗成本；⑤原始文献中提供患者特征及完整数据等。

1.1.2 排除标准 ①非随机对照试验；②干预或对照措施不符；③无相应数据；④无相应结局指标。

1.2 文献检索策略

计算机检索维普数据库(VIP)、Web of Science、中国生物医学(CBM)、万方数据库(WanFang Data)、The Cochrane library、中国知网(CNKI)、PubMed、Embase，搜索有关Hall技术治疗乳磨牙龋病的RCT，检索时限均为建库至2021年5月。因未检索到Hall技术主题词，所以均为自由词检索，龋病的检索分为主题词和自由词，英文检索词包括：Hall Technique、Hall、 a novel technique、Dental Caries和其自由词、randomized controlled trial、randomized、placebo；中文检索词包括：Hall技术、霍尔技术、龋病、龋齿、龋坏、随机对照、随机等。

1.3 文献筛选和数据提取

2名研究者均采用Endnote X9文献管理器独立筛选文献，进行核对后分别提取资料，最后再进行核对，如有不一致，则通过讨论或第三方研究员协商来统一结果。资料提取内容包括：发表日期、第一作者、研究方法、研究对象的基本特征、干预措施、结局指标等。

1.4 纳入研究的偏倚评价

由2名研究者分别对纳入研究的偏倚风险进行评价，再交叉核对结果。应用Cochrane手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具[4]评价纳入研究的偏倚风险。

1.5 统计学方法

数据分析应用RevMan 5.3软件进行。本研究治疗成功率用相对危险度(relative risk，RR)为效应指标。治疗时间及合作情况得分选用均数差(mean difference，MD)为效应指标，因纳入研究所采用的疼痛评测表不同则选用标准化均数差(standardized mean difference，SMD)为效应指标。所有数据先进行异质性分析，若I2<50%，且Q检验的P>0.1，可以选择固定效应模型分析其效应量，否则需要进一步查找异质性来源，对于无法排除的临床异质性和方法学异质性，则使用随机效应模型。Meta分析的水准设为α=0.05。

2 结 果

2.1 文献筛选流程及结果

初检共获得相关文献257篇，包括中文文献21篇，英文文献236篇，经逐层筛选后最终纳入14个研究，共1 169例患者，2 021颗牙齿。筛选流程详情见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果

本研究纳入14篇文献均为RCT，其中3个研究[5-7]为同一研究不同的报道，在基本特征表中进行合并。9个研究[8-16]为平行随机对照，2个研究[17-18]为自身对照。5个研究[6,8,10,16-17]的结局指标为成功、次要失败、主要失败，在统计时将次要失败和主要失败合并为失败。纳入文献的基本情况见表1。偏倚风险评价结果见表2。

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 治疗成功率 有8个RCT[8,10-16]比较了Hall技术与传统预成冠技术的成功率，异质性检验后发现研究间不存在异质性，固定效应模型分析结果为8个研究汇总[RR=0.99, 95%CI(0.96，1.02),P=0.52]，P>0.05，提示Hall技术与传统预成冠修复的成功率差异无统计学意义，具体情况见表3。亚组分析结果显示：根据随访时间分组，分别有4个[10,12,14-15]研究报道了随访6个月时、7个研究[10-16]报道了随访12个月时和3个研究[8,14,16]报道了随访24个月时的Hall技术与传统预成冠技术的成功率，6个月[RR=1.0，95%CI(0.97，1.03)，P=0.83]、12个月[RR=0.98，95%CI(0.95，1.01)，P=0.19]和24个月[RR=1.01，95%CI(0.96，1.07)，P=0.65]均提示Hall技术与传统预成冠修复的成功率差异无统计学意义。

有8个RCT[7,10,12,14-18]比较了Hall技术与充填治疗的术后成功率，异质性检验提示本次研究选择的文献之间的异质性具有统计学意义。对本次的8篇文献进行敏感性分析，发现2个[14,17]对异质性影响较大，无法排除异质性，用随机效应进行Meta分析，8个研究汇总结果为[RR=1.45, 95%CI(1.20，1.75),P<0.01]，提示Hall技术治疗乳磨牙龋病的成功率高于充填治疗，具体情况见表3。亚组分析结果显示：根据随访时间分组，分别有5个[10,12,14-15,18]研究报道了随访6个月时、7个[6,10,12,14-16,18]研究报道了12个月时和4个[7,14,16-17]研究报道了随访24个月及以上时的Hall技术与充填治疗的术后成功率，6个月[RR=1.09，95%CI(0.98，1.21)，P=0.10]、12个月[RR=1.20，95%CI(1.13，1.27)，P<0.01]和24个月及以上[RR=1.79，95%CI(1.26，2.56)，P<0.01]治疗后，Hall技术治疗乳磨牙龋病的成功率在6个月时无明显差异，在12个月以及以上均高于充填治疗。针对总体和亚组中异质性较大的结果进行逐一排除法敏感性分析，合并结果未发生明显变化，说明结果较可靠。

2.3.2 治疗时间 3个RCT[8,10,18]比较了Hall技术与传统预成冠治疗所用时间，随机效应模型Meta分析结果显示：应用Hall技术治疗乳磨牙龋病所用的时间少于传统预成冠治疗[MD=18.99，95%CI(-31.23，-6.75)，P<0.01]。

2个RCT[9-10]比较了Hall技术与充填治疗所用时间，应用随机效应模型Meta分析结果显示：两者治疗时间差异无统计学意义[MD=2.24，95%CI(-7.39，11.88)，P=0.65]。

2.3.3 治疗时疼痛 2个RCT[8,10]比较了Hall技术与传统预成冠治疗乳磨牙时患儿面部疼痛情况，应用固定效应模型Meta分析结果显示：应用Hall技术治疗乳磨牙时患儿面部疼痛表现较传统预成冠治疗轻[SMD=-0.28，95%CI(-0.51，-0.05)，P=0.02](表3)。

2个RCT[5,9]比较了Hall技术与传统充填治疗治疗乳磨牙时患儿面部疼痛情况，应用固定效应模型Meta分析结果显示：两者治疗乳磨牙龋病时患儿面部疼痛表现差异无统计学意义[SMD=-0.09，95%CI(0.37，-0.20)，P=0.55](表3)。

2.3.4 治疗时合作情况(均用Frankl等级评分表进行评价) ①仅1个RCT[10]评价了Hall技术与传统预成冠治疗乳磨牙时患儿合作情况，相比Hall技术，患儿对传统预成冠治疗时表现合作地更好[MD=-0.92，95%CI(-1.44，-0.40)，P<0.01]。

2个RCT[5,10]比较了Hall技术与充填技术治疗乳磨牙龋病时患儿合作情况，应用随机效应模型Meta分析结果显示：应用Hall技术治疗乳磨牙时患儿的合作情况与充填治疗相比差异无统计学意义[MD=-0.16，95%CI(-1.34，-1.01)，P=0.79](表3)。

表3 Meta结果汇总

2.3.5 治疗成本 1个RCT[8]报道了治疗所用成本，结果显示Hall技术成本低于传统预成冠治疗，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4 发表偏倚

由于每个结局指标纳入的RCT数量都较少，因此无法进行发表偏倚检验。

3 讨 论

儿童乳牙龋病的治疗具有一定的特殊性，术后易出现继发龋、充填体脱落等情况，在治疗时还要考虑患儿认知发展、疼痛感知，根据患儿对治疗的接受能力来制定治疗方案。Hall技术是在2006年由Hall医生根据一项回顾性研究结果提出来的[19]，实验表明Hall技术是治疗乳磨牙龋病有效的方法。Hall技术已有十多年的历史，一直由儿牙医生进行操作，许多研究证明了它的有效性[20]。以往传统预成冠是治疗高危儿童乳磨牙多面龋最可靠的治疗方法，效果优于树脂或银汞合金修复[21-23]。如果Hall技术与传统预成冠及充填治疗效果相似，就可以研究推广Hall技术，以降低治疗乳磨牙龋病的成本，让更多偏远地区及不合作的儿童得到有效的治疗。

本研究结果显示：Hall技术治疗乳磨牙龋病的成功率与传统预成冠相似，但优于充填治疗，这与一些回顾性研究结果相似[24]。Hall技术的治疗时间较传统预成冠用时短，可能与传统预成冠还需要局部麻醉、去除龋坏组织、牙体预备、调整咬合等步骤的原因有关。Hall技术在治疗时间上与充填治疗组差异无统计学意义。患儿在治疗时面部疼痛表现在Hall技术组更少，与非创伤性充填治疗结果相当，但Hall技术与常规充填治疗相比无研究数据。根据Frankl等级评分表(完全消极、消极、积极、完全积极)的标准对患儿进行评分。Ebrahimi等[10]研究显示传统预成冠组的患儿比Hall技术组更加配合治疗，与充填治疗相比差异无统计学意义。其原因可能是在患儿接受局部麻醉治疗后，减少了治疗过程中的疼痛和不适，患儿更容易积极配合，另一个原因可能是患儿之前接受过传统预成冠或充填治疗，而对Hall技术比较陌生，因此表现出不合作。Elamin等[8]、Ayedun等[11]研究表明Hall技术治疗成本远低于传统预成冠修复，英国的一项研究表明Hall技术的初始成本远高于充填治疗，但是累计成本包括交通费、时间成本、失败再治疗费用，Hall技术则便宜的多，这主要因为Hall技术在临床上的成功率更高，且再治疗的次数明显减少，这些后期节省的费用降低了Hall技术的总治疗成本[25]。

然而Hall技术因直接在牙上放置预成冠，势必造成咬合的升高，Lakshmi等[9]的研究表明Hall技术治疗后咬合高度平均升高0.63 mm，这与Ebrahimi等的研究结果平均2.4 mm[10]相差很大，但有证据表明Hall技术治疗后咬合高度会在1个月后达到平衡，并且长期未出现任何问题[26-27]。另外约13%的病人在进行Hall技术之前，需要使用约1周分牙圈扩大牙间隙为预成冠提供放置的空间[28]，而这个时间在上述研究中并未计入Hall技术的治疗时间内，这可能就解释了Hall技术治疗时间短的原因，少数患者术前放分牙圈的时间是否影响总的治疗时间还需要进一步研究。先前的一项研究显示，81%的口腔医生、83%的家长和77%的患者更喜欢Hall技术[3]。从患儿、父母或医生的角度来看，即使术前使用了分牙圈，并不影响他们对Hall治疗技术的接受程度。

本研究的局限性：①结局指标如治疗时间、治疗时疼痛、治疗时合作情况、治疗成本等比较分散，且涉及的研究数量较少，可能影响结果的准确性；②所纳入的研究对象龋坏程度没有进行严格的统一，因数据有限无法做亚组分析；③文中治疗时间影响因素很多，包括医生的操作速度、患儿是否配合，治疗时是否有四手操作等，在研究中均未提及。

综上所述目前14个RCT研究证明Hall技术与传统预成冠具有相似的成功率，且成功率高于充填治疗，Hall技术在材料、人力和时间方面也具有很高的成本效益，但受纳入研究数量的限制，上述结论还需更多高质量研究予以验证。另外，Hall技术的治疗不依赖牙科椅，医生可以在患儿家中或学校进行治疗。因此，对于乳磨牙龋病的治疗，Hall技术可代替传统预成冠和充填治疗。今后应对更多的医生进行培训，以便将Hall技术应用在普通诊所和农村社区，以改善口腔健康和牙齿存活率。