电针穴位刺激联合术前饮水对结直肠癌患者麻醉诱导前胃容量的影响

颜 菡，王燕琪，沈娜娜，孟尽海

（1.宁夏医科大学，银川 750004；2.宁夏医科大学总医院麻醉科，银川 750004）

长时间术前禁饮禁食会对机体造成不良影响，术前2 h饮用清亮液体，可以改善身体机能，提高应激能力，促进康复[1]。既往研究[2-3]发现，即使遵循了禁饮禁食指南，仍有部分患者表现出高胃内容物，暴露出反流误吸风险。针灸是我国传统医学的重要组成部分之一，有研究[4-5]表明，电针刺激可以促进胃肠运动，加速胃排空。尽管《成人与小儿麻醉前禁食指南》[6]建议患者术前2 h可以饮少量清液，但其并未具体对胃容量（gastric volume，GV）及术中电解质情况作出评估，电针刺激对术前饮水后GV变化及术中电解质的影响也鲜有报道。床旁超声作为一种新兴的工具，能够通过测量胃窦横截面积（cross-sectional area，CSA）进而估算GV，其两者有很好的相关性且结果可靠[7]。本研究旨在评估电针穴位刺激与术前2 h饮清水对结直肠癌患者麻醉诱导前GV及术中电解质的影响，为优化麻醉管理提供一个可靠的方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为优效性临床试验，根据预试验结果，以15%为优效性阈值，α=0.01，β=0.1，设失访率为15%，则每组20例，最终总共纳入80例行结直肠癌手术的患者。依据随机数表法将研究对象分为对照组、饮水组、电针组、电针+饮水组，每组20例。年龄18～80岁，性别不限；体质量指数（BMI）18～35 kg·m-2；ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：心、肺、肝、肾等功能严重不全者；针刺部位感染者；凝血功能障碍者；有肠梗阻、糖尿病者；服用影响胃动力药物者；既往有胃或食管手术史者；不接受电针者；术前电解质异常者。剔除标准：术中出血≥400 mL者；输入羟乙基淀粉等血浆代用品及血液制品者；纳入后未按研究方案实施者；中途退出本研究者。本研究已获得宁夏医科大学总医院伦理委员会批准（审批号：2020-825），并在中国临床试验注册中心进行注册（注册号：ChiCTR2100045725），所有患者均签署知情同意书。

1.2 分组及处理

对照组：术前禁饮禁食8 h；饮水组：术前2 h饮常温清水250 mL，10 min饮完；电针组：术前1 d行电针穴位刺激、禁饮禁食8 h；电针+饮水组：术前1 d行电针穴位刺激、术前2 h饮常温清水250 mL，饮法同饮水组。

1.3 麻醉方法

四组患者均行全凭静脉麻醉。入室后监测患者心率（HR）、血压（BP）、指脉氧饱和度（SpO2），开放静脉通路。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05～0.1 mg·kg-1、舒芬太尼0.2～0.4μg·kg-1、罗库溴铵0.6 mg·kg-1、依托咪酯0.2～0.4 mg·kg-1。成功插管后接麻醉呼吸机，机械通气。麻醉维持：持续静脉泵注丙泊酚4～8 mg·（kg·h）-1；瑞芬太尼0.2～0.5μg·（kg·min）-1；按需追加罗库溴铵和舒芬太尼，术中间断行动脉血气分析。术中补液采用复方氯化钠注射液持续静脉滴注。手术结束时停止输注丙泊酚、瑞芬太尼，符合拔除气管导管指征后充分吸引气管及口腔内分泌物，拔管。

1.4 电针处理方法

行中脘及双侧内关、天枢、足三里、上巨虚、下巨虚电针治疗。穴位定位参照2006年国家标准《腧穴名称与定位》。采用0.30 mm×40 mm毫针，直刺捻转进针1～2寸直至患者有酸、麻、胀、重得气感，针柄通过连接线与电子针疗仪（华佗牌，SDZ-IV，苏州医疗用品厂有限公司）相连接。疏密波，频率2/100 Hz，强度为2～3 mA，以患者能耐受为适宜，电针持续刺激30 min，起针。

1.5 GV评估

采用三星（型号：HM70A）超声仪，选取低频凸阵探头，腹部通用模式。待患者平静呼吸后，将探头垂直放置于剑突下偏右侧，或轻微旋转探头，将肝左叶、腹主动脉、肠系膜上动脉作为定位标志物获得胃窦图像。在胃窦收缩间期获得清晰图像后冻结图形，分别测量45°半卧位（图1）及右侧卧位（图2）下颅尾方向胃窦最大直径（CC）和前后方向最大直径（AP），并计算两种体位下胃窦CSA及GV，公式如下[8-10]：CSA（cm2）=（AP×CC×π）/4；GV1（mL）=-215+57 log CSA1（mm2）-0.78×年龄（岁）-0.16×身高（cm）-0.25×体质量（kg）-0.8×ASA分级+16 mL（急诊手术）+10 mL（术前服用抑酸剂）；GV2（mL）=27+14.6×CSA2（cm2）-1.28×年龄。

图1 45°半卧位胃窦超声

图2 右侧卧位胃窦超声

当观察到明显胃内容物时，插入胃管进行抽吸。若经胃管吸引后CSA、GV明显减小，再行麻醉诱导插管。若面积和容量变化不明显，暂停麻醉手术。

1.6 观察指标

麻醉诱导前45°半卧位、右侧卧位胃窦CSA1、CSA2、GV1、GV2。术前（T1）、术中腹腔冲洗后（T2）检测动脉血钾离子（K+）、钠离子（Na+）、钙离子（Ca2+）、氯离子（Cl-）浓度。

1.7 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，先进行正态分布及方差齐性检验，符合正态分布的计量资料用F检验，符合方差齐性者用LSD-t法，不符合方差齐性者用Tamhane’s T2法；计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

饮水组1例未按规定饮水被剔除，电针组术前禁饮禁食，1例未完成针刺方案退出，最终78例患者资料纳入分析。当观察到有明显胃内容物后，插入胃管进行了抽吸，CSA、GV均明显减小，麻醉手术未出现反流误吸。四组患者一般资料差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 四组患者一般资料比较

2.2 四组患者45°半卧位CSA1、GV1比较

四组患者CSA1、GV1比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

表2 四组患者45°半卧位CSA1、GV1比较（±s）

表2 四组患者45°半卧位CSA1、GV1比较（±s）

组别 n CSA1/cm2 GV1/mL对照组 20 4.47±1.47 38.73±19.01饮水组 19 5.29±2.45 46.39±23.15电针组 19 3.89±1.16 30.02±17.83电针+饮水组 20 4.35±1.19 33.92±18.88 F值 2.40 2.42 P值 0.07 0.07

2.3 四组患者右侧卧位CSA2、GV2比较

四组患者右侧卧位CSA2、GV2差异均有统计学意义（P均＜0.01）；与对照组比较，饮水组CSA2、GV2均大于对照组（P均＜0.05），电针组、电针+饮水组CSA2、GV2均小于对照组（P均＜0.01）。与饮水组比较，电针组、电针+饮水组CSA2、GV2均小于饮水组（P均＜0.01）。电针组与电针+饮水组CSA2、GV2差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表3。

表3 四组患者右侧卧位CSA2、GV2比较（±s）

表3 四组患者右侧卧位CSA2、GV2比较（±s）

与对照组比较*P＜0.05，**P＜0.01；与饮水组比较△P＜0.01。

组别 例数 CSA2/cm2 GV2/mL对照组 20 7.98±1.30 68.05±19.41饮水组 19 9.95±2.06** 96.04±36.67*电针组 19 5.33±1.08**△ 28.43±13.66**△电针+饮水组 20 5.65±0.75**△ 27.57±10.30**△F值 47.33 44.46 P值 ＜0.01 ＜0.01

2.4 四组患者不同时点动脉血K+、Na+、Ca2+、Cl-比较

T2时饮水组、电针+饮水组Na+均小于T1，四组患者T2时的Cl-均大于T1（P均＜0.01），其余各组间组内K+、Na+、Ca2+、Cl-水平差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表4。

表4 四组患者不同时点动脉血K+、Na+、Ca2+、Cl-比较（±s，mmol·L-1）

表4 四组患者不同时点动脉血K+、Na+、Ca2+、Cl-比较（±s，mmol·L-1）

与T1时间点比较*P＜0.01。

指标 组别 n T1 T2 F值 P值K+ 对照组 20 3.93±0.41 4.09±0.45 2.79 0.10饮水组 19 3.95±0.33 4.14±0.53 3.73 0.06电针组 19 3.87±0.30 3.96±0.46 0.71 0.40电针+饮水组 20 3.91±0.22 3.97±0.33 0.33 0.57 Na+ 对照组 20 138.15±3.00 138.97±2.59 2.02 0.16饮水组 19 140.75±3.44 138.65±2.44* 12.58 ＜0.01电针组 19 139.27±3.61 138.21±2.55 3.26 0.08电针+饮水组 20 140.69±1.97 139.07±2.20* 7.85 ＜0.01 Ca2+ 对照组 20 1.22±0.22 1.19±0.06 1.11 0.30饮水组 19 1.17±0.05 1.17±0.04 0.02 0.88电针组 19 1.17±0.04 1.18±0.05 0.38 0.54电针+饮水组 20 1.19±0.04 1.19±0.03 0.03 0.87 Cl- 对照组 20 103.67±3.97 111.69±3.36* 52.99 ＜0.01饮水组 19 105.56±4.47 111.03±2.96* 23.40 ＜0.01电针组 19 103.46±3.69 112.32±3.28* 61.41 ＜0.01电针+饮水组 20 105.82±3.94 111.75±2.79* 28.97 ＜0.01

3 讨论

反流误吸是围术期最严重的并发症之一，几乎一半的反流误吸患者会出现严重肺部并发症甚至死亡[11]。缩短禁饮食时间不仅可以减轻患者口渴等不适，还可以改善术前身体机能，提高对麻醉和手术的耐受力，并降低术后胰岛素抵抗，促进术后康复[12-13]。因此2017年美国麻醉医师协会提出了新的禁食指南：术前禁止食用肉类、油炸制品8 h，清淡饮食6 h，少量不含酒精的清亮液体2 h[14]。但结直肠癌属于器质性病变，患者往往合并基础疾病较多，缩短术前禁饮禁食时间后，患者GV是否会增加进而使其暴露于潜在反流误吸风险中，目前尚无定论。众所周知，造成反流误吸最危险的因素就是麻醉诱导时胃内有残余液体或食物，所以防止该意外发生最有效的方法就是限制GV，尽可能使胃处于“空”的状态，如果我们采取一些更加积极的预防措施，麻醉管理就能够得到很大改善[15]。

传统医学认为，足三里、上巨虚、下巨虚均属于足阳明胃经，且分别是胃、大肠、小肠的下合穴，而下合穴在临床中主要用于对应脏腑病变的治疗。中脘穴属任脉，八会穴之腑会，为胃的募穴，故可治一切腑病。天枢穴是大肠的募穴，主通调肠腑、理气行滞、消食，是腹部要穴。内关穴为心包经络穴，并属八脉交会穴，专治“心、胸、胃”病症。以上穴位互相配伍以期能够调节胃肠功能，促进胃排空。

由于存在个体生理机能的差异，不同的生理状态和疾病均可能影响机体胃排空时间，无法保证所有择期手术患者在常规禁饮禁食时间后处于空腹状态。Van等[3]的研究中有6.2%的择期手术患者被观察到有明显固体或液体胃内容物。Kaydu等[16]也发现在至少禁饮禁食8 h以上的患者中有20.8%表现出高风险胃窦。本研究中，结直肠癌患者术前2 h饮用了250 mL清水，麻醉诱导前观察到GV与对照组相比有所增加，这可能与该类患者本身的生理和疾病状态以及本次研究的饮水量等有关。于术前观察到有明显胃内容物后，我们通过胃管进行了吸引，所以本研究中无一例患者发生明显反流误吸。并且一项前瞻性对照研究[17]也发现：老年胃肠道手术患者术前2 h饮用200 mL碳水化合物可增加麻醉前胃容量。这些结果都提示我们，评估患者是否“饱胃”不能够完全只依靠禁饮禁食时间，对于部分特殊人群可能还需要一些围术期干预措施来优化麻醉管理。

既往有研究[18]表明，穴位刺激能够促进功能性消化不良患者的胃排空。也有研究[19]证实，针刺可以加速胃排空，进而改变糖尿病患者胃轻瘫的状态。其内在机制可能是穴位刺激可以通过迷走神经反射进而改善胃运动状态[20]。也有学者[21]认为，针刺能够调节胃动素、胃泌素等多种胃肠激素及胃酸的分泌，促进胃肠蠕动，进而加快胃排空。本次结果中，与对照组及饮水组患者相比，电针组患者GV明显减少，提示电针穴位刺激可以促进胃排空。右侧卧位时，饮水组胃窦CSA及GV均大于对照组。分析原因可能是右侧卧位时，由于重力的作用，胃内液体会流向并集中于胃窦部，所以在低GV的情况下，胃内液体更容易在右侧卧位时被超声检测到[22]。因此，在临床GV评估工作中，选择右侧卧位可能更加敏感。电针+饮水组与饮水组相比GV也明显减少，而与电针组相比差异无统计学意义，说明电针穴位刺激能够加速饮水后的胃排空，减少胃内容物残余。这与既往莫云长等[23]的研究结果一致。本研究以传统医学远近配穴的方法择了足三里、上巨虚、下巨虚、中脘、天枢、内关穴互相配伍，最终得出电针穴位刺激可以加速结直肠癌患者术前胃排空的结论，为术前2 h饮清液的患者带来一定益处。

结直肠癌患者术前肠道准备及麻醉手术常造成电解质紊乱，以低K+、低Ca2+最为常见[24]。有研究表明[25]，电针对于术后电解质紊乱有预防的作用。本研究术前饮清水，未饮电解质溶液，结果中四组患者Cl-在T2时高于T1时，且稍偏高于正常范围，分析原因可能是由于术中补液使用复方氯化钠晶体平衡液所致。饮水组、电针+饮水组Na+虽在T2时低于T1时，但仍在正常范围内，其余各时点四组患者K+、Na+、Ca2+、Cl-组间、组内差异无统计学意义。电针刺激与术前饮清水对围术期的电解质水平是否有调节作用还需进一步证实。

本研究存在以下局限性：①排除了肠梗阻、糖尿病的患者，但实际上该类人群在临床中更应该受到关注。②样本量较小，需大样本研究进一步证实结论可靠性。

综上，结直肠癌患者术前2 h饮用250 mL清水后麻醉诱导前GV会增加，而电针穴位刺激可以加速胃排空，减少GV。电针穴位刺激与术前饮清水对术中的电解质水平无明显影响。