同型半胱氨酸联合血糖检测对急性STEMI患者直接PCI术后慢/无复流的预测价值

吴 鹏，马 娟，严 宁，王默函，贾绍斌

（1.宁夏医科大学临床医学院，银川 750004；2.宁夏医科大学总医院心脏中心，银川 750004）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的治疗策略是尽早开通梗死相关血管，使缺血心肌再灌注。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是其首选治疗手段，可使梗死血管再通，改善STEMI患者不良预后[1]。然而PCI术后有5%～30%患者可能会发生慢/无复流现象，导致主要不良心脏事件的发生[2-4]。积极寻找慢/无复流的危险因素，尽早识别出高危人群，早期治疗和预防慢/无复流的发生是十分必要的。很多研究表明同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、血糖（GLU）是急性心肌梗死的高危因素[5-6]，但是关于Hcy和血糖与PCI术后是否发生慢/无复流相关研究不多。本研究探讨Hcy联合血糖对急性STEMI患者行直接PCI术后发生慢/无复流的预测价值，为临床早期甄别高危人群以及临床决策提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年12月至2019年12月于宁夏医科大学总医院明确诊断的STEMI并行直接PCI术的641例患者。男性515例，女性126例，平均年龄（62.38±12.45）岁。纳入标准：1）符合STEMI诊断：持续性胸痛>30 min，服用硝酸甘油不能缓解；心电图呈现两个相邻导联新发ST段抬高，或新出现的左束支传导阻滞；心肌损伤标志物肌钙蛋白I（cTnI）升高至少超过99%参考值上线；2）发病24 h内行直接PCI。排除标准：1）临床病历资料不完整；2）同时合并心源性休克、心肌病、严重肝肾功能不全、严重的凝血功能障碍等；3）冠脉造影后显示为非冠脉粥样硬化所致的心肌梗死，如冠脉痉挛；4）PCI术后有残余狭窄、夹层、心外膜主要冠状动脉血栓栓塞患者。本研究经宁夏医科大学总医院伦理委员会批准。

1.2 资料收集

患者一般资料包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、吸烟史、既往病史等。收集入院后首次检测的实验室检查指标包括白细胞（WBC）、中性粒细胞计数（NEUT）、淋巴细胞计数（LYM）、中性粒细胞绝对值/淋巴细胞绝对值（NLR）、红细胞计数（RBC）、血小板计数（PLT）、平均血小板体积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）、血红蛋白（HGB）、C反应蛋白（CRP）、GLU、糖化血红蛋白（HbA1c）、cTnI、肌酸激酶（CK）、N端脑钠肽前体（NT-proBNP）、门冬氨酸转氨酶（AST）、肌酐（CREA）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TCHO）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）。收集冠脉造影及介入治疗相关资料，包括梗死相关血管、病变血管长度、单支/多支血管病变、植入支架数等。

1.3 分组方法

心肌梗死溶栓治疗评分体系（thrombolytic therapy score system for myocardial infarction，TIMI）分为4级[7-8]：TIMI0级是指冠脉血管无任何造影剂通过，相关梗死血管完全闭塞；TIMI1级是指冠脉血管有少量造影剂经过，血管远端未能充分显影；TIMI2级指靶病变血管远端可以完全充盈，相对非狭窄部位，其造影剂充盈以及排空速度较慢；TIMI3级指造影剂可以迅速充盈血管远端。TIMI血流≤2定义为PCI术后冠脉出现慢/无血流。本组病例根据PCI术后TIMI评分进行分组，TIMI3级为正常血流组，TIMI≤2级为慢/无复流组。

1.4 统计学方法

数据均采用SPSS 26.0统计学软件进行分析。使用Kolmogorov-Smirnov检验分析两组中连续变量：呈正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较使用t检验；非正态分布的连续变量使用中位数与四分位数间距［M（P25，P75）］表示，使用Mann Whitney U检验。计数资料用例数（%）表示，组间比较使用卡方检验。单因素分析有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归模型。运用ROC曲线分析评估两组患者PCI术后发生慢/无复流的预测价值。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床基线资料比较

与正常血流组相比，慢/无复流组患者平均年龄较大，男性比例较低，既往有吸烟史患者比例较低（P均<0.05）。两组患者间的BMI、冠心病家族史、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症、脑血管病史、外周血管病史、入院Killip>2差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较

2.2 两组患者实验室检查指标比较

慢/无复流组和正常血流组间的RBC、HGB、GLU、CREA、Hcy、D-D差异均有统计学意义（P均<0.05），见表2。

表2 两组患者实验室检查指标比较

2.3 两组患者冠脉造影及介入相关指标比较

两组患者梗死血管部位、单支冠脉病变、多支冠脉病变、病变血管长度以及植入支架数差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表3。

表3 两组患者冠脉造影及介入相关指标比较

2.4 多因素Logistic回归分析评估影响PCI术后慢/无复流的危险因素

将STEMI患者行直接PCI术后发生慢/无复流作为因变量（PCI后发生慢/无复流=1，PCI后正常血流=0），将上述有统计学意义指标包括年龄、性别（男性=1；女性=0）、吸烟史（是=1；否=0）、RBC、HGB、GLU、Hcy、D-D、CREA作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，Hcy（OR=1.034，95%CI：1.023～1.045）、GLU（OR=1.107，95%CI：1.054～1.115）是急性STEMI患者行直接PCI术后发生慢/无复流的危险因素，见表4。

2.5 GLU、Hcy及Hcy+GLU预测STEMI患者PCI术后发生慢/无复流的ROC曲线分析

GLU预测STEMI患者PCI术后发生慢/无复流的曲线下面积为0.609［95%CI（0.550～0.668）P=0.030］。灵感度为0.602，特异度为0.571，约登指数为0.173，最佳截断值为6.87 mmol·L-1。Hcy预测STEMI患者PCI术后发生慢/无复流的曲线下面积为0.729［95%CI（0.676～0.782），P<0.001］，灵敏度为0.748，特异度为0.651，约登指数为0.399，最佳截断值为19.46μmol·L-1。Hcy+GLU联合预测STEMI患者PCI术后发生慢/无复流的曲线下面积为0.746［95%CI（0.697～0.796），P＜0.001］。灵敏度为0.680，特异度为0.732，约登指数为0.412。即Hcy+GLU联合预测STEMI患者PCI术后慢/无复流的预测价值优于Hcy组、GLU组，见表5、图1。

表5 预测STEMI患者行直接PCI术后发生慢/无复流ROC曲线分析

图1 GLU、Hcy及Hcy+GLU预测STEMI患者PCI术后慢/无复流的ROC曲线分析

3 讨论

随着我国人口老龄化加重及人们生活方式的改变，心血管疾病患病率也不断升高[9]。STEMI是心血管疾病中一类十分危重疾病[10]。STEMI治疗策略是快速恢复相关梗死血管的血流、尽早完成血运重建、尽可能挽救濒临坏死的心肌[11]。PCI术是STEMI患者首选的治疗手段，可降低患者死亡率[12-14]。然而PCI虽然能实现完全血运重建，但是PCI术后部分患者血管造影仍提示心肌微循环未得到完全恢复，即为慢/无复流[15]，可引起心肌梗死部位修复不良、左心室重构、心功能衰竭甚至死亡等不良心血管事件[16-17]。尽早识别可能发生慢/无复流的高危患者并采取有效措施能预防慢/无复流发生，更好地保护患者心脏功能。

有研究[18-21]表明，STEMI患者PCI术后发生慢/无血流概率5%～40%。本文通过多因素Logistic回归分析发现Hcy、GLU是危险因素；Hcy及GLU联合预测STEMI患者行直接PCI术后发生慢/无复流的预测能力优于单独使用Hcy和GLU。有研究[22-23]证实，Hcy能损害线粒体功能而诱导细胞内产生高水平的活性氧分子，从而导致细胞损伤和血管内皮功能障碍。Hcy可诱发细胞内质网应激启动细胞凋亡而导致心肌损伤[24]。Han等[25]研究发现，Hcy水平升高与凝血和血小板活性增强呈正相关，患有高Hcy的人更容易在血管损伤部位形成血栓。上述机制均可能引起PCI术后无复流现象的发生。当发生急性心梗时，机体处于应激状态，引起GLU升高[26]。急性心肌梗死患者引起应激性高血糖症比例从3%到71%不等，并且与不良预后相关[27-28]。既往研究[29]显示，高血糖可能导致细胞和组织损伤，可诱导血栓前状态以及破坏血管内皮功能，可能会导致PCI术后出现冠脉慢/无复流发生[30-31]。

综上所述，STEMI患者入院后首次检测的Hcy及GLU是STEMI患者行直接PCI术后发生慢/无复流危险因素，且Hcy联合GLU能更加有效的识别STEMI患者行直接PCI术后可能发生慢/无复流高危人群，也为其提供了更加有意义参考指标。但本研究为单中心研究，样本量比较小，可以扩大样本量以及多中心的临床研究来进一步探讨Hcy、GLU在预测STEMI患者行PCI预后方面的临床意义。