互联网药学服务下一例成人遗传性多囊肝伴反复感染患者抗感染联合免疫调理的疗效观察与服务体会

王美娟 薛莲芳

摘要：一例49岁遗传性多囊肝多囊肾女性患者，因反复感染，带来工作生活身心的影响。临床药师参与抗感染治疗方案的选择及联合免疫调理后，达到延长发病间隔、减轻疾病症状的阶段性疗效。有望临床药师参与到更多的慢性病患者管理当中去，使更多慢性病患者得到照护获益，提高生活质量。

关键词：互联网药学服务;多囊肝;反复感染;抗感染;免疫调理

【中图分类号】 R9    【文獻标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）03--01

多囊肝是一种常染色体显性遗传疾病，发病率为1.26%-1.74%[1-2]。主要特点是胆管上皮细胞的过度生长，表现为肝实质多个弥散分布的囊性病变，其起病隐匿，早期常无症状，肝功能正常，但随着肝脏体积的增大，囊肿也随之增大，可出现腹胀、间歇性或持续性右上腹不适和隐痛、呼吸困难等，压迫胃肠等毗邻器官时，可有饱胀、厌食、呕吐甚至营养不良，影响患者的正常生活。囊肿伴发感染时患者可出现高热、寒战、腹痛等不适。

目前多囊肝的病因和发病机制还不明确，临床上也没有彻底的治愈方法，反复感染除了外科手段能取得较好疗效[3]，内科治疗上关于抗感染疗程尚无明确的指南或资料可供参考，本文主要报道临床药师参与多囊肝伴反复感染患者抗感染药物品种的选择、疗程的把握以及患者免疫调理的经验和体会。

1  病例概况

患者，女性，49岁，遗传性多囊肝多囊肾，高血压病史6年，其母27岁时死于多囊肝感染，患者41岁时发病伴寒战、发热，经抗感染治疗后好转（头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星等），开始每年发病1-2次，后逐渐每2个月发病一次，并且伴高热，最高体温41℃以上，最近2年开始联合B超下囊肿穿刺抽液，穿刺液培养为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，以上抗菌药物均敏感，住院期间能有效控制，2021年开始基本出院3礼拜复发，抗菌药物升级到碳青霉烯类美罗培南，患者发病以来肝肾功能均正常，但反复感染，严重影响到患者的工作和生活，感到极其痛苦不堪，担心感染频繁发作，抗菌药物不断升级，往后治疗手段越来越受到威胁，主动电话咨询临床药师，有无其他办法。

2  主要治疗经过和药学服务

2.1抗菌药物品种、疗程、给药方案的确定

患者多家省内三甲大医院就诊经过，每次抗感染治疗（头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星或阿米卡星，最近几次抗感染方案改为美罗培南，疗程7-10天）控制后出院回家，省级医院建议患者出院后继续口服莫西沙星巩固治疗2个月，患者服用莫西沙星期间胃肠道反应明显，坚持服用，未得到明显疗效，三礼拜后一如既往复发。临床药师考虑抗感染疗程不够，建议患者住院抗感染疗程21天以上，出院后继续口服有效抗菌药物，品种更换为组织穿透力、肠杆菌、细菌生物被膜破坏作用强的环丙沙星片，患者2021年12月30日出院，2021年12月31日开始服用环丙沙星片0.5g q8h，连续服用了2个月。

2.2联合免疫增强用药

考虑严重感染患者同时存在过度炎症和免疫抑制作用，反复感染反复治疗，抗菌药物暴露频繁，增加了抗感染治疗难度。结合细菌、抗菌药物、人三者的金三角关系，临床药师认为加强抗菌力度和提高人自身免疫力两方各添举措，可能是一种新的治疗方向。建议患者2021年8月开始日达仙皮下注射1.6mg ，隔天一次，遇感染发作住院时停用。

2.3疗效观察

使用日达仙1月后，患者再次复发症状减轻，未伴高热等情况，通常仅仅表现为不能忍受的恶心感。

经住院抗感染治疗后序贯环丙沙星片口服治疗2个月后，患者感染再发仅2022年2月21日一次，且症状表现更轻，患者能轻松忍受。

3讨论

3.1多囊肝本身不会导致感染，当机体抵抗力差，细菌入侵或肠道细菌逆袭，引发感染。通常多囊肝感染发生在密闭的腔隙且部位较深，常规的抗感染治疗及外科干预难以完全控制囊内感染，导致治疗困难，迁延不愈、反复感染，若不及时控制感染会对患者造成致命打击[4-5]。

同时，细菌为适应生存，可能会在表面形成生物被膜，阻止抵抗抗菌药物的杀菌作用，抗菌药物可以通过杀死从黏附群体中释出的浮游细菌而抑制感染症状，但不能清除仍然埋藏在生物被膜中的细菌，这部分细菌就会作为感染复发的“疫源地”，反复呈现相对静止期和急性发作期交替发作[6]。环丙沙星对肠杆菌科细菌有高度抗菌活性，疗效强于莫西沙星，且可透过肺炎克雷伯菌形成的生物被膜，因此环丙沙星比莫西沙星更合适。若抗感染治疗方案不当或疗程不足时，即可导致患者反复感染，增加患者痛苦和医疗负担。药师熟知各类抗菌药物PK/PD特性，能帮助医生确定最佳治疗方案，提高疗效，减少复发。

3.2细菌侵入人体后是否引起感染，与人的防御、免疫功能、细菌的毒力及数量有关。人体免疫功能正常时，进入血中的细菌迅速被血中防御细胞如单核细胞、嗜中性粒细胞等所清除。免疫功能减低时，广谱抗菌药物使用后，敏感细菌会被抑制或杀灭，但一些耐药菌却乘机繁殖，亦可造成严重感染。近年来，对脓毒症中机体免疫炎症反应深入研究发现，脓毒症往往同时存在淋巴细胞凋亡加速、中性粒细胞凋亡延缓以及细胞修复的复杂现象[7]，因而同时造成特异性免疫功能抑制和非特异性炎症反应亢进两种状态。因此，在抗感染的基础上，应用免疫调理治疗策略，刺激特异性免疫功能，可望改善严重脓毒症患者的预后。

3.3日达仙（胸腺肽α1）是生物反应调节物质，乙酰化的28个氨基酸组成的多肽激素，具有多重免疫调理作用，临床主要适用于免疫功能受抑制者，除此之外，经过大量的临床实验表明：日达仙还可通过改善机体免疫功能及刺激淋巴因子的产生，用于治疗肝硬化腹水并发自发性腹膜炎，可提高慢肝病患者细胞免疫功能，增强机体抗感染能力，降低死亡率。樊宇荣等认为日达仙加抗生素治疗危重病并发肺部感染，有利于控制感染，提高患者的生存机会，是解决ICU内危重病患者并发肺部感染治疗难的有效手段之一[8-9]。因此，加强自身的免疫力有望成为抗感染领域一个迫切而重要的问题。

严重多囊肝，临床上尚无有效的治疗方法，往往须行肝移植才能达到较好的治疗效果，但肝移植手术的风险及移植后抗排异等治疗的跟进，将极大的影响到患者的生命健康和质量安全，并带来较高的经济负担。本例患者在临床药师指导正确饮食、健康生活下，在患者高度信任和配合下，提出尝试采用长疗程抗感染联合免疫调理在多囊肝伴反复感染患者的应用，经过2个月的观察，本例患者的治疗呈现了阶段性的抗感染治疗疗效，有效延长了患者复发时间间隔，且减轻了症状，为今后类似病例治疗提供了经验参考，为加强疗效的巩固，是否需要延长抗菌药物治疗，有待进一步研究。通过本病例的成效，有望我们的临床药师参与到更多的慢性病患者管理当中，使更多慢性病患者得到照护获益，提高生活质量。

参考文献：

[1]石秀锦，魏国义.1例多囊肝多囊肾合并脑出血患者的药学监护[J].2012，9（4）：204-207

[2]王芹芹，熊伍军.多囊肝的病因、诊断及治疗的研究进展[J].同济大学学报.2015，36（2）：129-132.

[3]谢峰，宫琳，王鹏.多囊肝的外科及药物治疗[J].中华肝脏外科手术学电子杂志.2020，9（4）：304-307.

[4]Savig J，Mallett A，Tunnicliffe DJ，et al. KHA-CARI autosomal dominant polycystic kidney disease guideline：management of polycystic live disease[J].Semin Nephrol，2015，35（6）：618-622.

[5]郑翔，谷雨，郎韧，等.多囊肾合并多囊肝患者肾移植后肝囊肿反复感染行肝移植一例并文献复习[J].中华器官移植杂志.2020，41（8）：470-473.

[6]屈常林，高 洪，赵宝洪，等. 细菌生物被膜与抗生素耐药机制研究进展[J].动物医学进展.2008，29（3）：86-90.

[7]张舟，李茂琴，许继元，等.胸腺肽α1在严重脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征患者中的应用[J].中国急救医学.2007，27（1）：91-92.

[8]林洪远，郭旭生，姚咏明，等.CDl4+单核细胞人类白细胞抗原一DR预测脓毒症预后及指导免疫调理治疗的初步l临床研究[J].中国危重病急救医学.2003，15：135—138.

[9]樊宇荣.日达仙用于ICU危重病并发肺部感染的疗效观察[J].临床肺科杂志.2008，13（11）：1480.

基金项目：浙江省台州市自然科学基金（21ywa62）

作者简介：王美娟 （1973.7-），女，汉族，浙江天台，本科学历，副主任药师

研究方向：臨床药学

通讯地址：浙江省台州市天台县水南东路2号台州市第二人民医院

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