住院医师和专科医师规范化培训有效衔接问题与思考

李亚珍 邱 晨 吕 猛

(深圳市人民医院/暨南大学第二临床医学院/南方科技大学第一附属医院教学科,深圳 518020)

住院医师规范化培训(简称住培)和专科医师规范化培训(简称专培)均是以提高临床能力为主的培训,是医学生毕业后医学教育的不同阶段。2013年12月,国家卫生计生委等七部委联合发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》(简称住培指导意见)[1],开始全国范围内的住院医师规范化培训工作。2015年12月国家卫生计生委等八部委联合发布《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》(简称专培指导意见)[2],并于2016年底正式启动专科医师规范化培训,心血管病学、神经外科学、呼吸与危重症医学成为首批试点专科,2018 年又增加了内科和外科危重症医学、内科老年医学等7个学科。

现阶段,我国专培还局限在小范围、部分专科,专培相关政策、管理、培训及考核还没有形成完整的体系。目前招收的专培医师仍以本单位人员为主,外单位委培及社会身份的学员所占比例低。究其原因,委托培养的专培医师其工资仍需原单位支付,2～4年的培训期使得原单位产生人员使用需求与培训之间的矛盾,诸多单位不愿委派医生参加专培;社会身份的生源也不足,调查显示住培医师中70.7%认为有必要进行专培,83.5%认为专培可以有效提高临床技能[3],但由于担心专培期间的待遇、专培后的就业及学历问题,绝大多数住培医师结业后选择直接就业,并没有报考专培。

住培工作全面启动8年,从无到有,从点到面,从形式到内涵,取得了令人瞩目的历史性成绩。专培工作正式启动5年,仍面临诸多困难。如何推进专培,使之与全面开展的住培工作有效衔接,实现住专一体化,是当前亟待解决的问题,本文从以下6个方面进行阐述。

1 明确培训层级定位,通过住培、专培,实现临床医学人才培养的衔接

住培的目的旨在培养合格的住院医师,是指医学毕业生完成院校教育后,在认定的住培基地,在二级学科各科室以住院医师身份接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训。专培的目的旨在培养能够独立、规范地从事专科疾病诊疗工作的专科医生,在取得《住院医师规范化培训合格证书》之后,有志于从事专科工作的医生,在认定的专培基地,参加以三级学科为主的临床实践能力培训及有关科研、教学训练。

由此可见,住培和专培二者培训内容的侧重点不同。住培以基本临床能力培养为主,旨在加强医疗基础人才队伍的建设;专培以专科临床能力培养为主,旨在提升专科诊疗水平。但广义而言,二者的培养目标又是统一的,都是以临床能力培养为重点,以岗位胜任力为导向的实践教育,都是要培训高层次的临床医师,来保障医疗安全,提高医疗质量[4]。住培是专培的基础和必要条件,专培是住培的延续和提升。完成院校教育的医学生,通过住培、专培,先进阶到高质量的住院医师,再成长为高标准的专科医师,为未来成为高水平的医学专家奠定良好的基础,实现医学人才培养的有效衔接。

2 提供获取学位的机会,通过住培、专培,实现学士到硕士、博士学位的衔接

住培、专培的指导意见分别提出:取得《住院医师规范化培训合格证书》并符合国家学位要求的临床医师,可授予医学硕士专业学位[1];完成专科医师规范化培训并通过结业考核者,在符合国家学位授予要求的前提下,可申请授予相应的医学博士专业学位[2]。

2014年教育部等六部门出台了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》,实现了本科学位住培并轨硕士专业学位培养,并轨培养后,本科毕业接受住培的住院医师最短可以用3年时间同时拿到专业硕士学位证和住培结业合格证,明显缩短了医疗专业人才的培养周期,既解决了培训问题,也解决了学位问题,有效拓宽了临床医生的培养途径[5-6]。

但专培试点中,并未实现专培与博士学位的并轨,主要有两点原因。一是专培基地与专业博士培养点不匹配。专培试点基地的遴选虽然强调了博士培养点优先,但专培医师的招生并未与博士招生整合,专培基地与大学各行其政,没有联合培养计划,没有专科医生与博士研究生的双重培养目标。二是专培对象以本单位人员为主,在进行临床学习的同时,还承担着本单位领导安排的其他工作,很难再挤出时间来完成博士研究生课程及科研论文等要求。解决这些问题,首先要使专培基地与博士培养点联动,联合招生,制定双重目标的培养计划和考核计划,实现真正的医教协同。还要赋予专培医师行业社会人身份,使学习培训成为其第一要务。

所以,只有全面落实医教协同,解决教育体制并轨问题,才有可能在通过住培、专培,实现医学生到住院医师、专科医师成长的同时,对于有能力、有更高自我要求的人才,给予其机会同期实现从学士到硕士、到博士的学位目标。这种有效衔接,将有利于高素质医学人才的成长,为其提供更多的发展空间。

3 颁发岗位资质证书,通过住培、专培,实现住院医师和专科医师上岗资质的衔接

住培指导意见要求到2020年所有新进医疗岗位的本科及以上学历的临床医师均需接受住院医师规范化培训[1],这项政策的引导,使住培成为住院医师上岗的必要条件。而目前专培试点工作中,并未将专培与专科医生上岗建立直接关系,包括新近从事专科工作的人员,也未对其是否需要参加专培做出明确要求。

目前为止,我国尚未建立全国范围内统一、完善的专科医师准入制度[7]。在美国,美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)是一个非官方、非营利性的行业组织, 负责美国住院医师、专科医师从报名到培训整个过程的考核。美国专科医师委员会则是全国性的专科准入管理组织, 其任务是协助各专业委员会对专科医师进行评价并为他们颁发专科医师证书。美国这种专科医师的培养制度和准入制度使得其专科医师的质量趋于一致化和标准化,减少了医疗技术的不平衡性[8]。我国也可以借鉴国际上的一些经验,在完善专科医师培训体系的同时,考虑建立专科医师的准入制度,逐步将完成专培,考核通过获得国家统一的“专科医师规范化培训合格证书”作为从事专科医师工作的条件,从而实现不同规模、不同层级医院专科医师水平的同质化。

4 培训与职称聘用挂钩,通过住培、专培,实现主治医师、副主任医师的衔接

住培指导意见中提出:在全面启动住院医师规范化培训的省(区、市),将取得《住院医师规范化培训合格证书》作为临床医学专业中级技术岗位聘用的条件之一[1]。目前,《住院医师规范化培训合格证书》已成为主治医师岗位聘用的必备条件之一。

专培目前规模、专业有限,短时间难以完全参照住培,让专培合格证书成为专科副主任医师聘用的必要条件。但国家和政府可以制定一些引导性政策,使完成专培成为副主任医师聘任的加分项,尤其在专培基地,更要优先将专培纳入职称评定和聘任体系,提高临床医生参加专培的积极性,提升专科医疗的规范性。随着住培、专培工作的全面推进,最终将住培、专培纳入整个医疗职称聘用体系,也就等同于将参加临床培训的教育经历和临床工作能力的提升与职称晋升进行了更好地挂钩。

5 赋予行业社会人身份,通过住培、专培,实现行医范围的衔接

住培指导意见中提出:申请个体行医,在符合规定条件的前提下,逐步将参加住院医师规范化培训合格作为必备条件[1]。专培指导意见中提出:获得《专科医师规范化培训合格证书》,作为从事专科医师工作的重要条件[2]。

但是,我国现行的医师执业注册管理办法仅把《医师执业证书》作为行医条件之一,并没有把《住院医师规范化培训合格证书》及《专科医师规范化培训合格证书》作为行医的必备条件或与行医范围相关联。这方面或许可以参照香港的医疗管理和培训体系,香港医学专业毕业生完成院校教育后,要求至少拥有1年的临床医疗工作经验,考核成为香港注册医师后可以开诊所行医,但如果想要做专科医生,则必须再完成专科学院的培训,考核通过获取专科医师资格,这样培训过程就与行医范围建立了直接关系。在我国,目前住培学员已经大比例实现了社会人身份,而专培医师仍以单位人为主。如果把完成住培、专培与行医范围相挂钩,则会有利于提高培训医师,尤其是专培医师中行业社会人所占比例。在鼓励医生自由执业的大背景下,逐步赋予住培、专培医师行业社会人身份,从而促进人才的流动,实现公立医院、民营医院及个人行医等不同来源的医疗行为的同质化。

6 专培从试点到住专一体化,实现中间阶段的平稳过渡

我国过去采取的医疗教育模式是医学生毕业后,未经二级学科培训就直接到各级医院从事临床工作,采取“传帮带”的师徒模式,所在医院不同、条件不同,医生的临床能力和水平就不同[9],结果导致基层医疗水平薄弱,影响了卫生体系的整体水平。而欧美医学教育经过200多年的发展,已经拥有一套相对完整和成熟的体系,对住培、专培有严格的培训方案、标准化流程和考核制度,以保证培训质量和效果。现在随着我国医学教育体制的改革,住培已全面展开,专培从试点到全面推进,最终实现住专一体化,但对于中间阶段要平稳过渡,需要关注以下几点。

6.1 政策支持和经费保障

在美国,专培医师比一般住院医师的薪酬高,属于中等偏高水平[10],毕业后一旦成为专科医师,薪酬通常会再提高3～7倍。美国联邦政府每年从医保经费及其他经费中划出100多亿美元的年度经费用于美国的毕业后医学教育,以受训人员人头费的形式分发给各个经过ACGME认证的培训基地,用于支付带教医师的部分薪水和培训医师的薪水及福利[11]。我国专培指导意见中规定专培人员享受同级同类人员相关待遇[2],但由于各专培基地的具体情况不同,执行中仍有不稳定性。可以参照国际经验,强化政府对专培的参与度,给予更多的经费和政策支持,提升专培医师的待遇和专科医生的薪酬,增加专培招生的吸引力。

专培医师的待遇、就业资质、前景及学位等方面无一例外,都需要恰当的政策支持和引导,有了这些保障,才能够解决生源问题,逐步实现其行业社会人身份,达到与住培的有效衔接。在过渡期还要兼顾行业内的复杂状况,在薪酬、职称、岗位等方面可以采取“老人老办法、新人新办法”,有助于实现平稳过渡。

6.2 基地遴选以点带面

专培、住培的培训对象和侧重点虽然不同,但管理方法和过程均有相似之处。住培管理的基础和经验,是做好专培的有利条件,我国专培试点基地的遴选中,也明确要求良好的住培工作基础是成为专培基地的必备条件,这在一定程度上保证了住专管理的一体化。同时相对住培,专培基地的选拔条件更高。试点制度中对入选基地的硬件和软件都有详尽的遴选标准来保障基地的水准。

严格的基地准入标准固然重要,但也限制了专培规模的发展。而且目前的专培试点中,基地的重视程度不同,师资、 病种、临床实践条件不一致,培训水平也有差别。某种程度上说,标准化的培训流程,有效的过程管理和考核,对保证培训的质量和同质化更为重要。因此在积极完善专培基地评审标准的同时,还要通过参访、学习、提升等方式,以点带面,让更多的医院成长起来,经过评审和认定后,也能成为合格的专培基地,为下一步全面开展专培创造条件。

6.3 逐步加强基地管理

加强对认定培训基地的监督和管理,建立起完善的质量监控体系对保证培训质量尤为重要。美国的专科培训基地是由ACGME来认证,并受其监督,来保证全美所有培训专科医师培训质量的基本统一。ACGME对培训基地主任的职责和带教医师的资格与能力都有具体的要求[12]。

我国住培、专培采用的是“政府主导,行业牵头”的培训体系,行业协会就专培基地的准入、管理及督导做了大量工作。2014年国家卫生计生委办公厅印发了《住院医师规范化培训基地认定标准(试行)》和《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》[13],在各住培基地工作中起到了重要的指导作用,2018年对上述标准又进行了修订。中国医师协会对住培基地的评估督导从形式到内涵愈发深入,对培训过程、评价与反馈都有具体要求。另外,协会还每年组织全国住培年度业务水平测试,进行各基地排名,这对监督培训质量也发挥着重要的作用。

对专培基地的监管中,因医教协同在机制、体制、具体政策上的衔接还不够完善,目前对专培的督导还基本停留在基地条件及学习数量上的评估,尚未深入到“质量评估”层面。可以借鉴住培的经验,逐步建立可量化的考核指标,如在线的实时监控、定期的水平测试,常规督导与飞行检查相结合,设立淘汰机制,强化结果反馈,来有效地提升专培基地的管理水平,逐步实现培训的同质化。

除上级部门的督导之外,还要加强基地内部管理机构的建设。专培教学涉及到师资培训、学员管理、教学设施购置、教学活动安排,只有医院领导予以重视,做到“一把手”负责,才能建立有效的组织架构,高效协调临床科室与教学、医务、人事、财务、信息、后勤等各相关职能部门,“一盘棋”做好专培工作。

基地要配备专门的职能部门负责专培的管理,培训科室要设置明确的教学岗位,教学主任和教学秘书必须强化培训,熟悉专培的政策和教学要求,严格遵照协会和相关专业委员会制定的培训细则来安排临床轮转和教学活动,加强过程管理。协会、基地、培训科室三者之间形成的有效的沟通反馈机制,才能使专培工作落到实处。

6.4 逐步建立规范的考核体系

目前我国大多数住培基地已经初步建立了较为完整的考核体系,除了全国性的基地水平测试和结业考核外,基地内部也逐步形成较为规范的阶段性考核制度。但对于专培,由于各基地的培训水平存在差异,培训对象的教育背景、临床经历、学历职称构成复杂,尚未建立起完善的考核体系。我国专培也可以借鉴住培及国际经验。如英国专科医师培训非常注重对培训医师在实践工作中的表现进行科学评判。除临床评估外,还含有医疗技巧评估和个案报告等诸多内容。评估者会将评估结果及时反馈并提供建议,使教学与评估能够很好地结合在一起。因此,各基地除了关注培训内容和数量之外,还要强化对专培医师的日常评估和反馈,如360评估、Mini-CEX、DOPS等形成性评价的应用,构建阶段考核、年度考核、结业考核等多层次考核体系。考核内容除知识技能外,更要重视对岗位胜任力的评估,并将考核结果均应如实上报,建立退出机制。建立考官库,定期进行考官培训,统一考核标准、考核流程、考核方式,做到跨地区考核,公平、公正、客观地考核每一位学员。同时定期对培训医师、导

师、基地进行监督、评价,实施奖惩机制[14]。

我国开展住培、专培工作的时间仍相对较短,还需要更多的实践经验、更多的研究成果来为培训决策提供支持[15]。住培、专培是培养高素质医疗人才的必由之路,需在培训层级、学位授予、岗位资质、职称聘用、行业身份等多方面做好衔接工作。需要采取合理的政策引导,不断提升管理水平、建立规范的考核体系等多措并举,做到平稳过渡,实现住专一体化管理,助力“健康中国”。

利益冲突所有作者均不存在利益冲突

作者贡献声明李亚珍:收集数据、参考文献,论文撰写; 邱晨:提出文章撰写思路,负责论文总体把关、审订;吕猛:资料收集,对论文书写提出关键性修改意见