体验式教学在ICU护士执行身体约束的临床价值

丁彦芝 马玉腾 王国英 陈贺 康金 吴兆纯

身体约束是指使用机械性或物理性设备、设施、工具或者材料附加在患者身体，使其不能够轻易移除，最终达到不能使患者正常接近自己身体和自由活动的目的[1,2]。身体约束在ICU病房中广泛应用，ICU患者一般属于危急重症患者，在实行紧急救治的医疗操作过程中各种管路通道和仪器检查带来的本体不适通常会使患者有意识或无意识地躁动，加之重症监护室医护人员工作繁忙，无亲属陪床等原因，ICU患者发生跌倒坠床、非计划性拔管以及自伤、伤人等不良事件，严重影响ICU患者的医疗救治质量[3]。为了最大程度保护患者安全、降低潜在医疗安全(不良)事件的发生风险，在ICU接受治疗的患者往往会被实施身体约束。住院患者的身体约束率在南非国家相对较高，有文献报道为接近50%[4]，日本的身体约束率相对较低，约为26%[5]，欧洲部分国家的身体约束率为25%～40%[6,7]，我国目前尚缺失上述大规模调查数据，但是有相关研究表明我国ICU患者的身体约束率约为40%[8]。不适当的身体约束不仅会对患者生理带来一定损害，还可能影响患者的心理健康。有调查研究结果表示，因身体约束带来的皮肤压迫性红肿、瘀斑、溃疡、获得性肌无力等并发症发生率可达20%。因身体束缚时间过长导致患者发生屈辱感、烦躁、焦虑、回避、恐惧等报道也屡见不鲜[3]。为了提升重症监护室护士针对患者身体约束的正确使用能力，减少身体约束所致的相关并发症发生，本研究将体验式教学纳入到针对ICU护士管理培训过程，以期许达到更好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为河北省某三级甲等医院重症监护室工作的22名护士及2019年1～6月在我院重症监护室接受治疗的200例患者。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 ICU护士纳入标准：①全日制高等医学院校专科及以上毕业的护理人员；②具有中华人民共和国护士执业资格证书，注册职业地为河北省；③从事重症监护护理工作的护理人员；④重症监护护理工作年限>1年；⑤能够自愿配合本次研究。ICU护士排除标准：①因各种原因请假，在院调查期间未在院工作的护理人员；②重症监护工作不满1年的护理人员；③不愿参与本次调查研究或体验式教学的护理人员。

1.2.2 患者纳入标准：①所有患者均来自急诊直接接收；②患者经急诊医师综合评估需要进入ICU实施救治；③患者或者家属自愿参与配合调查。患者排除标准：①患者虽来急诊就诊但不符合进入ICU救治标准；②经了解患者患有某些精神疾病。

1.3 干预方法 首先摸底调查调查ICU护士身体约束的使用情况；调查ICU护士对于身体约束的掌握情况，建立体验式教学培训的框架。根据日常工作的工作组将22名护士分为试验组与对照组。对照组护士采取常规培训，在培训结束后综合考虑患者的各种临床表现和仪器管路设备因素，对认为需要实施身体约束的患者执行约束操作，在实施身体约束前向患者或者家属解释身体约束的必要性及使用方法事先说明可能出现的并发症，告知其身体约束期间的注意事项，签署知情同意书。试验组采取体验式教学进行培训，培训体验时由护理人员互相实施身体约束，注意保持体验者肢体处于功能位，确保约束带内侧同患者的皮肤之间有2指左右的间隙，每次体验时长20 min，其他和对照组保持一致。2组护理人员每周均接受2次培训，1 h/次，培训持续1个月，共计培训8次。

1.4 评价指标

1.4.1 身体约束知识理论考核：采用百分制考试试卷，在培训前后分别进行考核，统计两次考核成绩。

1.4.2 约束使用正确率：约束使用正确率从身体约束必要性、约束带使用规范性两方面进行评价。

1.4.3 患者及家属满意度：满意度答卷使用自制的满意度百分标尺进行标记，分数越高表明对身体约束行为满意度越高，反之则越低。自我意识清醒、并且有明确自我认知的患者自行答卷，有自我认知障碍的患者由患者家属进行答卷。

1.4.4 护理人员同理心调查：使用杰弗逊同理心量表进行调查，量表分为20个问题，每个问题有5个等级，满分为100分，得分越高表明同理心能力越高。

1.4.5 身体约束使用率及并发症指标判定：调查培训前后ICU患者身体约束使用率情况；皮肤并发症指标：分为两个等级进行判定，正常皮肤、少许勒痕定义为正常，发生红肿以及瘀斑等情况定义为发生并发症。

2 结果

2.1 ICU护士的一般资料比较 根据日常工作的工作组将22名护士分为试验组与对照组，每组11人。2组护士在年龄、职称水平、教育水平以及工作年限方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 ICU护士的一般资料比较 n=11,例(%)

2.2 患者的一般资料比较 2组护士分别进行培训后，连续观察其照护的患者各100例。2组护士照护的患者在年龄、性别、疾病类型和是否采取机械通气措施方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 患者的一般资料比较 n=100,例(%)

2.3 身体约束理论考核成绩及约束使用正确率情况对比分析 2组护士在培训前后身体约束理论成绩、身体约束正确率均有提升，差异有统计学意义(P<0.05)，并且试验组护士理论成绩、身体约束正确率提升的程度更加明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组护士身体约束理论考核成绩及约束使用正确率情况比较 n=11

2.4 患者满意度和护士同理心调查结果 试验组护士照护的患者其满意度水平更高，差异有统计学意义(P<0.05)。2组护士在培训后同理心得分均有提升(P<0.05)，并且试验组护士同理心提升的程度更加明显(P<0.05)。见表4。

表4 患者满意度和护士同理心调查结果 n=11,分,

2.5 身体约束使用率及并发症指标结果 试验组在培训后对身体约束的使用情况、并发症发生率明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 身体约束使用率及并发症指标结果 n=100,例(%)

3 讨论

3.1 ICU内患者使用身体约束原因及体验式教学意义 大部分住进重症监护室的患者会存在不同程度的活动障碍或意识障碍，在执行各种检查治疗使用到的仪器设备及管道通路可能会引起患者本身身体不适，为了祛除这种不适患者会有意识或无意识地触碰、拔除此类物品，为了避免跌倒坠床、非计划拔管等不良护理事件发生，重症监护室护士往往会直观或预防性使用身体约束。重症监护室护理对象的复杂性和特殊性使之成为身体约束高使用区域。

体验式教学是通过设定特定情境，引导护理人员亲身感知、亲自体验在被执行护理操作过程中本体感受，并且在亲自体验中提升相关理论知识和实践操作能力，最终实现多途径传递的互动教学模式。体验式教学方法原来被广泛应用在地理、旅游、英语、音乐、美术等专业教学过程中，体验式教学能够给学生充分调动直觉体验，感受相关专业魅力，能够使学生的兴趣得到提升，现在创造性地将体验式教学同护理操作有机结合，利用亲身经历去感知、理解身体约束给患者带来的本体感受，通过体验式培训使护士对身体约束感悟更加深刻。

3.2 体验式教学法对护理人员身体约束能力的综合评价 本次研究结果显示，试验组护士培训前身体约束理论成绩为(75.65±5.52)分，培训后升高至(82.37±4.14)分；对照组培训前为(76.18±6.13)分，培训后升高至(86.53±4.68)分。试验组护士身体约束使用正确率为65%，培训后升高至92%；对照组培训前为68%，培训后升高至75%；试验组护士理论成绩和身体约束正确率的提升程度更加明显。这一结果说明，传统式培训和体验式教学均实施有效，并且体验式教学更加能够促进ICU护士在亲身体验中增强理论知识的主动学习，使理论考核成绩和约束规范使用均有明显提升。体验式教学是指学习者亲身介入实践活动，通过认知、体验和感悟[8-10]，在实践过程中获得新的知识、技能、态度的方法。

本次调查研究还将患者满意度和护士同理心作为研究内容予以评价，结果显示对照组患者或患者家属的护理满意度得分明显低于试验组；试验组护士同理心提升的程度更加明显。体验式教学能够使护士更加能够体会患者在被实施身体约束时的心理变化。亲身体验身体约束能够可以使护士对于约束松紧程度感同身受，并且在约束时间内审视自己内在的同理心，通过体验式教学培训后更加关注患者的舒适度[11～15]。在就诊患者基本结构和疾病种类未发生改变的前提下，在培训前后患者身体使用约束率发生明显下降，由原来的30%左右降低至15%。体验式教学培训后，ICU护士会更加注重患者本体感受，我们发现经过体验式教学培训后的护士试验组护士执行身体约束后并发症发生概率更低，执行“非必要不束缚”的操作更加有实效。

3.3 体验式教学后护理人员执行身体约束行为的规范性及意义 本次体验式教学后，相关护理人员更加注意约束期间注意保持患者肢体处于易于检查操作和医疗救治的功能体位，约束带的松紧程度也能保持培训要求，能够达到1～2指的空间，同时我们还发现试验组的护理人员在执行2 h左右放松患者部分约束肢体的行为更加积极，每次查看约束部位皮肤及血液循环情况3～5 min，从而有效避免了因血液循环不畅导致的各类不良护理事件的发生。

适当、有效的身体约束能够有效减少医疗干扰，是降低潜在医疗风险行为的有效手段，能够降低患者在意识模糊的状态下非计划拔管发生率。体验式教学方法能够充分调动重症监护室护士自主学习能力，设身处地换位思考的教育培训模式为开展临床优质护理提供了一条全新途径，值得在同类型科室进行推广。