重复经颅磁刺激联合度洛西汀在伴躯体症状老年抑郁症患者中的疗效

王绪波 李猛 杨真真

抑郁症是一种以持久心境低落伴思维迟缓、认知功能降低、兴趣缺失等为主要表现的精神障碍类疾病，其发病机制尚不明确，可能与遗传、内分泌改变、炎性细胞等相关[1]。老年抑郁症患者多伴随严重认知功能损伤，严重影响患者生活质量和社交能力，随着我国老年人口逐渐增多，老年抑郁症患者已成为发病率高、自杀率高、病程长、社会负担大的精神科疾病[2]。老年抑郁症常伴有躯体症状，就诊时多以躯体不适症状为主诉，其躯体症状很有可能是原发性抑郁障碍的早期表现[3]。同时，由于老年抑郁患者多数躯体疾病和躯体性精神症状共存，加之老年人治疗预后较差，其科学治疗显得尤为重要。度洛西汀是一种选择性的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药，在伴躯体症状的抑郁症中具有较好的效果[4]。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)具有提高细胞兴奋水平及改善大脑皮质和神经网络功能的作用，在抑郁症的治疗中也有明确的作用[5]。我院对伴躯体症状老年抑郁症患者采用rTMS联合度洛西汀取得显著的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月至2019年12月于我院精神科住院治疗的伴躯体症状老年抑郁症患者186例，随机数表法随机分为对照组及观察组，每组93例。对照组男54例，女39例；年龄60～83岁，平均年龄(72.19±5.83)岁；病程(9～36)月，平均病程(28.6±5.8)月；观察组男58例，女35例；年龄60～82岁，平均年龄(70.85±6.12)岁；病程(8～34)月，平均病程(26.3±6.1)月。2组性别比、年龄及病程等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有受试者取得患者及家属知情同意并签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会审查。

1.2 纳入标准 (1)年龄≥60岁；(2)符合ICD-10中抑郁症的诊断标准；(3)17-汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)[6]≥17分，躯体症状评分(PHQ-15)[7]≥10分；(4)沟通无障碍，能独立或在协助下完成问卷；(5)抑郁症于60岁以后首次发作且入组前8周内未服用任何药物治疗；(6)右利手。

1.3 排除标准 (1)符合ICD-10中痴呆的诊断(包括：阿尔茨海默病、路易体痴呆、额颞叶痴呆、血管性痴呆等)；(2)合并其他精神障碍(如分裂情感性精神病、心境恶劣或双相抑郁)、物质依赖、人格障碍等；(3)严重心、脑、血管、肝、肾疾病或其他严重躯体疾病；(4)意识障碍、运动视觉或听觉在某种程度上不能完成评估者。

1.4 治疗方法 对照组采用盐酸度洛西汀胶囊(生产厂家：上海中西制药有限公司，商品名：奥思平，批准文号：国药准字H20061261，规格：20 mg×20粒)治疗，起始剂量20 mg/d，在患者耐受范围内逐渐增加值60 mg/d，早餐后，每日早饭后顿服，连续给药6周，如有睡眠障碍给予佐匹克隆治疗。观察组在对照组的基础上联合rTMS治疗，方法如下。采用MagPro R30经颅磁刺激仪(MagVenture公司；亚特兰大，佐治亚州)治疗，嘱患者平卧于治疗床，将线圈的中心放在右侧背外额叶位置，与头皮相切，线圈柄朝后，选择80% 阈值，频率为1 Hz，100次为一串刺激，间隔2 min，16串/d，每周治疗5 d，共治疗8周。

1.5 评价指标 (1)临床疗效。采用HAMD减分率评价临床疗效，其中HAMD减分率≥75%为痊愈，HAMD减分率50%～74%显效，HAMD减分率25%～49%为有效，HAMD减分率<25%为无效，有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。(2)抑郁和焦虑状态。采用HAMD-17量表及老年抑郁量表(GDS)[8]对患者抑郁状态进行评估，采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[9]对患者焦虑状态进行评估，HAMD从焦虑/躯体化、体重、认知障碍、昼夜变化、阻滞、睡眠障碍及绝望7个维度进行评定，得分越高抑郁症状越重；GDS包括情绪低落，活动减少，容易激惹，退缩痛苦等症状相关的30个项目，得分越高抑郁症状越重；HAMA从焦虑、紧张、害怕、失眠、认知功能、躯体性焦虑(肌肉系统症状)、感觉系统症状、心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠消化到症状、植物神经系统症状以及与人谈话时的行为表现等14个项目评定，每个项目采用0～4分的5级评分法，得分越高焦虑症状越重。(3)认知功能。重复性成套神经心理状态测验(RBANS)[10]对患者认知功能进行评价，RBANS包括即刻记忆、视觉广度、言语、注意、延迟记忆等5个方面，得分越低表示认知功能越差。(4)毒副反应。采用副反应量表(TESS)[11]对毒副反应进行评估，从行为的不良反应，实验室检查,神经系统反应，自主神经系统症状，心血管系统反应及其他6组34项症状进行评分，得分越高，副反应越严重。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 对照组和观察组治疗总有效率分别为93.55%及82.80%，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 n=93，例(%)

2.2 2组患者治疗前后HAMD和HAMA评分比较 治疗前2组患者HAMD评分、GDS评分及HAMA评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后上述指标均显著低于下降且观察组均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后HAMD、GDS和HAMA评分比较 n=93，分,

2.3 2组患者治疗前后RBANS评分比较 治疗前2组患者即刻记忆、视觉广度、言语、注意、延迟记忆等评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组即刻记忆、视觉广度、言语、注意、延迟记忆均显著升高且观察组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后RBANS评分比较 n=93，分，

2.4 2组患者TESS评分比较 治疗前2组患者TESS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后TESS评分均显著降低且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组TESS评分比较 n=93，分，

3 讨论

抑郁症以情绪和心境低落为主要表现，常伴有不同程度的认知和行为改变，具有发病率高、自杀率高、易复发等特点，已经成为我国严重的公共卫生问题。老年抑郁症患者常伴随明显的躯体症状和认知功能损害，严重影响生活质量和生命安全[12]。抑郁症发病机制尚不明确，可能与先天遗传因素、神经生物学因素以及生活环境等相关[13]。老年抑郁症与5-羟色胺与去甲肾上腺素等神经递质失衡相关，度洛西汀是一种选择性的5-羟色胺和去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制药。相关临床研究及meta分析表明，度洛西汀在老年抑郁症患者中具有良好的效果，可以改善抑郁、焦虑状态，提高生活质量[14]。rTMS在某一皮质部位给予重复电刺激的新兴技术，已经普遍用于精神分裂、抑郁障碍、焦虑障碍等精神心理问题[15]。

HAMD量表、GDS量表以及HAMA量表是临床常用的老年抑郁状态评估工具，具有评定方法简便，标准明确等优点，在抑郁障碍的诊断中具有重要作用。rTMS是一种新的神经电生理技术，在调节中枢功能、改善皮质代谢、提高局部血流量方面均有显著效果。本研究中发现，采用重复经颅刺激联合度洛西汀治疗，HAMD评分、GDS评分以及HAMA评分等显著优于度洛西汀。大脑皮质层的右侧DLPFC区域与负性情绪密切相关，抑郁障碍患者左侧DLPFC皮质区域功能较正常减弱，而右侧功能异常增强[16]。将rTMS刺激定位于右侧DLPFC区域，通过调整双侧DLPFC皮质区功能平衡可以改善抑郁障碍。rTMS还作用于参与情感、动机和觉醒等活动的前扣带回及丘脑等区域，有助于促进功能的恢复，观察组患者RBANS评分改善显著优于对照组。此外，观察组TESS评分显著低于对照组，说明rTMS具有较好的安全性。

综上所述，重复经颅刺激联合度洛西汀可以显著改善伴躯体症状的老年抑郁症患者的心理状况，具有较高的有效性和安全性，值得进一步推广。