家庭管理模式下儿童下呼吸道感染出院后1年内并发症及生活质量分析

辛超君 曹利静

急性呼吸系统疾病是儿童患者常见的入院原因，各种病原体导致的呼吸道感染疾病多为自限性，不需要药物干预，但部分儿童仍会留有持续反复的咳嗽等症状。全球疾病负担(GBD)项目估计，在274万例下呼吸道感染相关的死亡病例中，有近200万人属于这些易受伤害的≥70岁或<5岁的年龄组[1]。急性呼吸道感染已成为<5岁儿童的第二大死亡病因，同时也是儿童主要的公共健康问题之一[2]。当前，国内关于儿童下呼吸道感染的研究多集中在病原学检测、流行病学分析方面，关于此类患者临床预后的分析较少[3-7]。本研究分析了儿童下呼吸道感染患者出院后1年并发症发生情况，并讨论了家庭管理在提高下呼吸道感染预后中的意义，以期为提高此类疾病的治疗效果提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1～12月诊断明确的并于我院住院治的下呼吸道感染患儿637例，男398例，女239例；年龄3个月～14岁，平均年龄(3.1±2.8)岁按照出院后护理方式的不同分为2组，其中家庭管理组311例和无特殊护理流程依据患儿恢复情况门诊复查组(常规护理组)326例。

1.2 纳入标准 (1)家庭管理组能遵照制订的家庭管理计划照顾患儿者；(2)能及时通过电话及微信等联系方式或门诊对患儿并发症情况进行上报者；(3)单纯下呼吸道感染，无其他合并症及基础疾病者；(4)临床资料完整者。

1.3 治疗方法 住院患者基本治疗原则：(1)饮食，清单饮食均衡营养，可口服益生菌增加免疫系统抵抗力；(2)退热：及时监测体温，适时增减衣物，增加饮水，必要时根据患儿年龄及体重应用退烧药物；(3)物理治疗：保持患儿气道通畅，有助于痰液排出促进疾病恢复，如拍背等；(4)止咳祛痰：常规给予止咳化痰口服药外，可加用雾化吸入干扰素抗病毒、特布他林或沙丁胺醇平喘、异丙托溴铵或乙酰半胱氨酸化痰，亦可加用激素制剂进行治疗；(5)病原体治疗：根据病原体类型及药敏结果，静脉滴注阿莫西林克拉维酸钾、部分二代、三代头孢等合适抗生素进行治疗。

1.4 护理模式 住院患者采取常规的日常护理模式，及时关注患儿精神状态、生命体征、临床症状及病原体检验情况。

1.4.1 常规护理组：患儿出院时进行必要的健康宣教，告知注意事项。

1.4.2 家庭管理组：护理行为主要包括：①喂养行为：婴幼儿4～6 个月添加辅食；饮食包括奶及奶制品、蛋、肉、鱼等动物性食物、豆及豆制品、谷物类、蔬菜类、水果类中的4种及以上。②手卫生管理：饭前、大小便后、接触玩具及宠物、户外活动后及时洗手，修剪指甲，制止患儿吮吸手指等不良习惯。③户外活动增强体质：户外活动时间1～2 h/d为适宜(学前教育儿童课间户外活动包括在内)，活动形式不宜剧烈。④呼吸道管理：注重口腔及鼻腔卫生，避免误吸，去除过敏原防治过敏性哮喘等发生。每日定时开窗通风，通过开闭门窗及加湿器等的应用维持室内适度适宜。⑤体温管理：每日早晚监测患儿体温及时发现发热及感染症状。⑥医疗行为管理：患儿家属根据出院医嘱及时督促患儿口服相应药物，根据症状改善情况调整药物摄入情况，出现呼吸系统相关症状及时就医。家庭管理内容培训由2名护士进行，对入选患儿以及家长详细解释护理内容及注意事项， 对家长不理解或理解困难的项目充分沟通，1名护士负责护理行为的质控。比较分析家庭管理在下呼吸道感染患儿临床预后及生活质量方面的意义。

2 结果

2.1 2组患儿一般情况及并发症发生率 出院后1个月内138例(21.7%)患儿通过门诊复查或电话、微信等形式与质控护士及主管医生进行沟通，因呼吸问题寻求过医疗建议；这些患儿中仍留有慢性咳嗽者占7.1%(45例)。在6个月和12个月的临床评估中，仍有部分患儿有计划外的就诊需求，其中105例儿童因呼吸系统相关问题咨询过医生，52例(8.2%)患儿因呼吸系统疾病再次住院，喘息症状为这些患儿的主要症状。2组性别比和年龄差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患儿一般情况

2.2 病原学检查结果 637例入组患儿病原学检查结果显示阳性检出率为36.5%，检测阳性率由高到低依次为：呼吸道合胞病毒(RSV)，副流感病毒(PIV)，流感病毒B型(IFVB)，流感病毒A型(IFVA)腺病毒(ADV)。2组患儿人口统计学及病原学检测结果差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患儿主要病原体检出情况比较 例(%)

2.3 家庭管理在提高下呼吸道感染临床预后的作用 并发症发生率方面，家庭管理组出院后1月内因患儿呼吸问题与质控护士或主管医生进行咨询者为41例，其中慢性咳嗽者22例；6个月和12个月的临床评估中计划外就医患儿27例，再次住院患儿19例，再次住院率为6.1%。常规护理组出院后1月内97例患儿留有呼吸系统相关问题，其中慢性咳嗽者23例；6个月和12个月的临床评估中计划外就医患儿78例，再次住院患儿33例，再次住院率为10.1%，2组患儿出院1个月内慢性咳嗽等后遗症的发生率并无统计学差异，同时1年内因呼吸系统疾病再次入院率常规护理组较家庭管理组高，但差异并无统计学意义(P>0.05)；1年内计划外就医人数常规护理组要显著高于家庭管理组(P<0.05)。见表3。

表3 不同护理模式下下呼吸道感染患儿1年内并发症发生情况 例(%)

3 讨论

急慢性呼吸道感染是由各类呼吸道病毒引起的以咳嗽咳痰、发烧等为主要症状的传染性疾病，研究显示呼吸道感染是儿童特别是<6岁儿童患病及死亡的重要病因之一。呼吸系统感染后的咳嗽持续时间一般不会超过4周，然而，这是来自于初级保健机构的相关数据[8]。Trenholme等[9]对94名因下呼吸道感染入院的<2岁儿童进行了随访，1年后， 30%的患者仍有慢性湿咳病史和/或胸部异常；而在慢性咳嗽患者中，62%的患者胸片异常；更令人担忧的是3名儿童的肺部放射学改变与支气管扩张相一致。更甚者，患儿反复感染，遗留支气管扩张等严重后遗症，极大影响患儿生活质量，加重家庭负担。

本研究结果显示，出院1个月内不管是何种护理方式并不能显著降低患儿慢性咳嗽等后遗症发生率，此现象是由疾病的发生发展过程决定。6个月或12个月时的累及计划外就医人数比较家庭管理组显著低于常规护理方式组，此结果说明科学合理的家庭管理计划配合与质控护士或主管医师的顺畅沟通，可降低患儿父母对呼吸道疾病的认知；同时疾病相关护理规范确实可降低儿童各类呼吸系统疾病的发生，因此不同家庭管理模式在呼感患儿后住院期的医学作用值得研究，如何制定更加科学合理的护理内容亦具有重要意义[10-14]。由于患儿需定时接受学前教育或初级义务教育，导致此类人群具有一定人群聚集性和空间聚集性，因此长期随访中不同护理模式下因呼吸系统疾病再住院率并无显著差异，这与生活规律及下呼吸道感染流行病学特征相符。

出院并不是呼吸道尤其是下呼吸道感染的治疗结点，科学合理的宣教配合适当的家庭管理模式才能保证呼感的治疗效果降低并发症发生率，提高患儿生活质量[15-17]。外国学者Eastham等[18]进行过一项呼吸道感染的队列研究，结果中证实与对照组相比，先前因严重肺炎住院的儿童出院后持续咳嗽的风险增加；此外，没有特异反应家族史的儿童后续罹患哮喘的风险增加；因此，确诊下呼吸道感染的儿童往往需要细致的出院后护理，甚至于在专科门诊接受后续治疗。对与呼吸道后遗症有关的因素进行的研究发现，腺病毒和肺炎支原体，可增加复发性肺炎及其相关并发症的风险；同时儿童营养不良或生活环境拥挤等亦会增加下呼吸道感染入院治疗后并发症[19,20]。可见，因下呼吸道感染住院的患儿接受静脉输注治疗的患者需要进行持续的随访，以监测可能的呼吸道后遗症。因此，合理的家庭管理模式不仅可以实现出院患儿的持续医学监测，还可降低呼吸道相关感染的发生率[21]。

家庭护理模式突出了父母等监护人在儿童呼吸道感染疾病防控及治疗中的重要作用。提高家庭护理模式的治疗效果需强调家庭成员的药物素养等素质。药物素养[22]指的是个体获取、理解和使用药物信息所需要的一系列技能。随着多媒体技术的发展，更多更方便和直接的社交媒体被广泛应用，患儿父母及其他家庭成员可依靠此类传播手段，生动形象同时又简洁明了的获取疾病和药物相关知识，通俗易懂，打破了以往只能依靠文字医嘱或药物说明指导家长用药的文化界线，有助于农村地区文化程度较低的患儿父母提高自身药物素养，辅助医生做好此类疾病的预后。

总结来说，家庭护理主要包括家庭生活护理、体温管理、口鼻腔清洁护理、药物使用、心理干预及病情控制等方面。其中，家庭用药是重要组成部分，国内研究显示，呼吸道感染治疗家庭用药中27.67%的家长首选中成药，25.78%患儿家长首选抗生素，3.77%患儿父母首选针对各类症状的止咳退热等药物；中成药使用频率较高的为板蓝根、金银花颗粒等，抗生素使用频率较高的为青霉素类、头孢类、氨基糖胺类等[23]。

由此可见，家庭护理中药物的合理使用尤为关键，这就更强调了患儿家属药物素养的重要性。当前研究主要集中在各类临床护理路径与护理方案如何提高儿童呼吸道感染疾病治疗效果方面。家庭护理对药物使用、饮食、运动、口腔护理等方面更加重视，可不同程度提高患儿自身免疫力，同时减少医疗机构等陌生环境对患儿的心理应激，使其在熟悉舒适的环境中休息,有利于缓解负性情绪,促进预后,减少并发症。