痰热清联合下肢动脉腔内球囊扩张术对糖尿病足的疗效观察

杜新芝 宋文菊 郭上玮

随着我国社会经济的不断发展和进步，人民的生活方式和饮食结构较前发生巨大改变，各种因素作用下，糖尿病患病率增加迅速。2021年4月19日，中华医学会糖尿病学分会组织编写的《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》最新发表的流行病学调查数据显示：按照世界卫生组织(WHO标准)，我国糖尿病患病率11.2%，知晓率36.5%，治疗率32.2%，控制率49.2%[1]。在这数十年来，我国已成为世界上糖尿病患者数量最多的国家。糖尿病不仅严重损害人体的新陈代谢，还导致多种并发症[2]。 糖尿病足作为糖尿病患者的严重并发症，给家庭和社会造成严重影响。糖尿病足的病因是周围神经病变引起的足软组织的破坏和变形以及骨关节炎[3]。周围神经病变和组织缺血作为发病的始动因素，感染常随之发生。据欧洲一项大型对列研究显示:糖尿病足约半数源于神经缺血性或缺血性病变[4]，且糖尿病足患者膝以下小血管更容易受累，直接影响足部血供，导致缺血性坏疽发生[5]。如何改善下肢血液供应是治疗糖尿病足特别是缺血性糖尿病足的重点。随着介入技术发展，膝下动脉球囊扩张术已成为糖尿病缺血性下肢病变的首选治疗。与之相伴随的中医药研究显示，痰热清对治疗糖尿病中的感染、炎症等合并的症状具有一定积极作用[6]。本研究就痰热清联合下肢动脉腔内球囊扩张术治疗糖尿病足的临床效果进行深入的分析和探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年12月至2019年12月在衡水市第四人民医院接受治疗的226例糖尿病足患者为研究对象，其中男108例，女118例。随机分为2组，其中参照组，男58例，女55例；平均年龄(53.32±4.28)岁；糖尿病足病程3个月～2年；观察组，男50例，女63例；平均年龄(52.79±4.12)岁；糖尿病足病程2个月～2年。参照组的糖尿病足患者单纯接受下肢动脉腔内球囊扩张术治疗，并结合常规护理，观察组的糖尿病足患者在参照组的糖尿病足患者接受下肢动脉腔内球囊扩张术治疗的基础上，结合痰热清治疗。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①经过临床诊断确定患有2型糖尿病患者；②症状符合关于糖尿病足制定的诊断标准；③糖尿病足溃疡程度按照Wagner分级标准分级为1～4级者[7]；④年龄40～80岁。

1.2.2 排除标准:①肝，肾等器官功能障碍和严重营养不良的患者；②糖尿病重症患者；③具有出血倾向患者；④ 3个月内接受痰热清注射液治疗或对本试验中使用的药物过敏；⑤具有精神方面障碍或疾病患者。

1.3 治疗方法 2组患者均接受常规护理，下肢动脉腔内球囊扩张术：糖尿病足患者采用Seldinger方法进行数字血管造影，然后在患者的另一侧逆行穿刺股动脉，并引导至受数字减影血管造影术影响的下肢动脉，插入(4F或6F)导管鞘以供应受影响的患者血管，区域和附带血液。成功进行血管造影后，通过导管鞘的侧壁注射肝素以使整个血管肝素化，然后移除血管造影导管并更换球囊导管。膝关节下方的小动脉用扩张直径为3～5 mm的球囊，扩张压力为8～12 kPa。 每个扩展时间为30 s，每部位扩张2～3次。扩张后，进行血管造影并观察下肢的血管，注意血管内膜的任何损伤或解剖。手术完成后，拉出导管护套并局部使用封堵器。挤压并用纱布包扎穿刺点。痰热清注射液：主要成分是黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘。将20 ml 痰热清注射液(上海凯宝药业股份有限公司生产，国药准字:Z20030054,规格10 ml/支)溶于250 ml 0.9%氯化钠溶液进行静脉滴注，1次/d。 连续治疗14 d。

1.4 观察指标 (1)对2组糖尿病足患者的治疗效果进行观察监测：①治愈：患有糖尿病足的患者的所有脚均已愈合，患者脚部的血液循环通畅，并且患者的足部不会感到不适。②显效：糖尿病足患者的脚明显得到了治愈，患者足部的血液循环得到了明显改善，并且减轻了脚部疼痛。③有效：糖尿病足患者的足部开始痊愈。④无效：糖尿病足患者的症状没有明显改善(包括患者症状的恶化)。(2)在治疗结束后比较2组糖尿病足患者的总有效率：(治愈+显效+有效)/患者总数×100%。(3)统计2组患者开始接受治疗后到患者完全愈合的时间，然后对2组患者的治愈时间进行比较。(4)在2组糖尿病足患者接受治疗疾病完全痊愈后，1年内糖尿病足再次复发的人数进行比较。(5)在对2组糖尿病足患者进行治疗后，计算2组患者在治疗期间和治疗后的不良反应发生率。

2 结果

2.1 2组基础资料比较

2.1.1 2组年龄:参照组患者年龄47～75岁，平均年龄(53.32±4.28)岁，观察组患者年龄45～77岁，平均年龄(52.79±4.12)岁。观察组和参照组的糖尿病足患者年龄，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组糖尿病足患者的年龄分布 n=113,例

2.1.2 2组性别比较:参照组男58例，女55例；观察组男50例，女63例。2组患者的性别组成差异较小，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组糖尿病足患者的性别构成 n=113,例

2.1.3 2组BMI比较:参照组患者的平均BMI为23.47 kg/m2，观察组患者的平均BMI为22.16 kg/m2。2组患者的BMI差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者的BMI分布 n=113,例

2.2 2组病史资料比较

2.2.1 2组吸烟史比较:参照组患者有71例不吸烟或吸烟时长<1年，观察组患者有68例不吸烟或<1年，2组患者的吸烟史差异较小，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者的吸烟史情况 n=113,例

2.2.2 2组酗酒史比较:参照组患者有56例不酗酒，观察组患者有62例不酗酒，2组患者的酗酒史差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者的吸烟史数据 n=113,例

2.2.3 2组糖尿病足病程比较:参照组的病程为3月～2年；观察组患者的病程为2月～2年，2组患者的病程比较接近，2组患者的糖尿病足病程差异较小，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组患者的糖尿病足病程 n=113,例

2.3 2组疗效比较 参照组患者的治愈人数为17例，总有效率为53.08%；观察组患者的治愈人数为45例，总有效率为86.72%，参照组患者的总有效率明显低于观察组差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 2组患者的疗效数据 n=113,例(%)

2.4 2组治愈时间比较 观察组患者创面完全恢复所需要的时间为(25.83±3.21)d，参照组患者创面完全恢复所需要的时间为(38.42±4.63)d，观察组所需时间明显短于参照组，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表8。

表8 2组患者的创面完全恢复所需时间 n=113,例

2.5 2组治疗结束后复发率比较 在2组糖尿病足患者接受治疗疾病完全痊愈后，进行为期1年的随访调查。观察组患者有6例复发，复发率5.31%；参照组患者有34例复发，复发率30.09%；观察组的复发

率明显低于参照组的复发率，2组患者的复发率差异有统计学意义(P<0.05)。见表9。

表9 2组患者的糖尿病足复发率对比分析 n=113,例

2.6 2组不良反应发生率比较 在治疗过程中，2组患者均未发生明显药物不良反应，2组患者的不良反应发生率差异没有统计学意义(P>0.05)。见表10。

表10 2组患者的不良反应发生率 n=113,例

3 讨论

糖尿病足也称为糖尿病性坏疽，是糖尿病患者所有的可能出现的并发症中最严重的一种[8]。糖尿病足由于其复杂的神经病变和各种周围血管疾病，下肢感染，溃疡或深层组织破坏而变得痛苦。由慢性糖尿病和局部神经营养性疾病引起的慢性炎症或溃疡可导致血管微循环调节受损，并促进该区域微粒的血栓形成[9]。这种恶性循环使患者的病情进一步恶化。研究表明，糖尿病足患者的血管疾病位于膝关节以下，包括胫骨的前，后总动脉及其分支以及与下肢相关的双侧分支的动脉[10]。狭窄或完全阻塞的动脉会导致腿部和皮肤缺血，溃疡广泛涉及并且分为阶段[11]。本研究的主要目的是研究下肢动脉球囊扩张术联合痰热清在高危糖尿病足治疗中的临床疗效和安全性，为临床治疗提供指征和参考，并为糖尿病足的治疗提供理论依据。糖尿病高危足是指糖尿病患者足部并发严重的周围神经病变和(或)周围血管病变，或同时伴有足部畸形或终末期肾病，存在发生糖尿病足溃疡的危险，但尚未破溃形成糖尿病足溃疡或既往糖尿病足已经愈合的患者[12]。与非糖尿病患者的动脉粥样硬化相比，血管疾病在糖尿病患者中更为常见。糖尿病下肢缺血的预后很差。 如果不能在早期及时进行有效治疗，则不可避免地会发生溃疡和截肢。因此，应特别注意其早期治疗。治疗糖尿病足的关键是恢复下肢和双腿的血液流动。

糖尿病足无法治愈，临床治疗的主要原则是积极控制感染并恢复下肢的血流[13,14]。尽管传统的保守疗法可以暂时缓解患者的症状，但它们无法消除动脉的狭窄或闭塞，使得长期的临床结果难以实现[15]。另外，患者多有广泛的动脉硬化，在下肢和腿中具有狭窄的动脉闭塞，并且没有供应血液的副动脉。所有上述因素增加了血管外科手术移植的风险并增加了治疗成本[16]。但是，手术效果差，大多数患者仍需要截肢。介入疗法的原理是球囊扩张以人为形成动脉血流通道。由于介入装置的限制，传统的介入疗法仅限于中动脉疾病的治疗。干预技术的不断改进和设备的不断发展逐渐促进了下肢动脉球囊血管成形术在糖尿病足治疗中的益处，如微创，高重复性，低风险和低患者负担。特别是小直径，高顺应性的用于下肢动脉闭塞的特殊球囊。结合长支架，对膝关节以下中小动脉进行介入治疗已成为现实。膝部下动脉球囊扩张后，它可以迅速恢复远端组织的血流，减轻局部缺血引起的静息疼痛，并促进局部缺血性溃疡的愈合[17]。从而改善患者的症状和生活，提高质量，减少切割时间，有效地降低了截肢率。但是，由于踝关节的糖尿病性血管疾病，严重的病变，钙化和膝盖以下血管弥漫性多结节性分裂，尽管血运重建成功，但大多数患者仍存在肢体损伤的情况[18]。然而大量的临床实践也显示，单纯使用下肢腔内球囊扩张术虽然对糖尿病足的治疗起到立竿见影的效果，但是这种治疗方式费用较高，且球囊扩张导致血管内膜损伤，机体自我修复的过程中引起内膜增生，血管活性物质及血流动力学改变引起血管壁重塑，大大增加不良事件发生率，影响最终治疗效果[19]。

本次研究结果显示，观察组足部溃疡的治疗效果和治愈率明显优于参照组，治疗后的再复发率指标观察组也显著低于参照组。表明采用痰热清联合下肢动脉腔内球囊扩张术治疗方法可取得更为满意的效果，促进患者早日康复。分析原因随着中医中药发展，中医疗法在各种干预治疗中均取得了良好的临床效果。糖尿病足在祖国医学中理论中属“脱疽”、“脱疽”、“脉痹”等病范畴。在病情急性期治疗以驱邪为主。痰热清以黄芩为君药，具有清热燥湿，泻火解毒之功效，为加强本方清热解毒之功效，选用熊胆粉、山羊角为臣，药理实验证明熊胆具有解痉、解毒、抑菌、抗炎等作用[20]。山羊角的药性与羚羊角相近，可加强清热、解毒之功。金银花药理研究表明，具有广谱抗菌，改善菌群失调，清热抗炎作用。连翘清热解毒、消肿生肌，抗炎止血。以上成分能有效清除糖尿病足溃疡创口细菌，提高患者免疫功能，改善四肢微循环[21]。

根据我院案例观察，单纯球囊扩张术就目前来看一旦再次闭塞,治疗难度就会相应增加，中西医结合在治疗周围血管病方面显著弥补了这个不足，特别是中医中药的治疗，并发症少，复发几率低，效果更持久。