腹腔镜全腹膜外疝修补术治疗嵌顿性腹股沟斜疝的临床效果

杨涛

河南固始县人民医院普外科 固始 465200

腹股沟疝分为斜疝和直疝两种，其中以斜疝最为常见，占腹股沟疝的85%～95%，男女之比约为15∶1；嵌顿性是指疝颈较小的患者在腹压突然增高时，疝内容强行扩张囊颈进入疝囊并被弹性收缩的囊颈卡住而不能自行还纳,通常发生在斜疝[1-2]。若不能及时解除嵌顿，可发展成较窄性疝而导致疝内容物缺血、坏死、穿孔等严重后果。因此，需采取紧急干预措施还纳疝内容物。其中，借助全麻的良好镇痛和肌松效果，在疝内容物自行回纳或经手法回纳的同时，修补腹壁缺损部位，已成为临床常用的治疗方案[3]。本研究通过对68例行手术治疗的嵌顿性腹股沟斜疝患者的临床资料进行分析，以探讨腹腔镜全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal hernia repair，TEP)治疗嵌顿性腹股沟斜疝的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-06—2020-06我院行手术治疗的68例嵌顿性腹股沟斜疝患者的临床资料。纳入标准：(1)均符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年)》[4]中的相关诊断标准。(2)均为男性患者，嵌顿时间<4 h，无局部明显压痛及腹部压痛，或具有腹肌紧张等腹膜刺激征者。(3)全麻后疝内容自行回纳或经手法回纳的患者。排除标准：(1)严重心血管和重要脏器疾病，以及凝血功能异常者。(2)未能有效控制导致高腹压疾病的患者(良性前列腺增生症、慢阻肺等)。(3)具有较窄性肠梗阻的症状和体征者[1]。依据不同手术方法分为TEP组和对照组，每组34例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2手术方法TEP组：全身麻醉，患者取仰卧位，疝内容自行回纳或经手法回纳后常规消毒、铺巾。取脐下缘10～15 mm切口，依次切开皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘。牵开腹直肌，以示指钝性分离出腹膜前间隙。脐下缘切口置入10 mm Trocar后缝闭腹直肌前鞘切口。建立CO2腹膜前间隙，压力维持在12 cm H2O。在脐与髂前上棘中上1/3处及中下1/3处各置入一5 mm Trocar。直视下分离依次进入腹膜外间隙、Retzus间隙、Bogros间隙。解剖出腹股沟区的各个重要结构。于精索和腹膜外脂肪间隙中分离出疝囊颈，确认其内无疝内容物后将其结扎、横断，远端切缘止血后旷置。将相应大小的补片平铺在精索后方,详细操作程序参考文献[5]。对照组：行平片无张力疝修补术(Lichtenstein术)，具体手术方法参考文献[6]。手术结束前30 min及术后24 h内2组均常规使用抗生素预防感染。

1.3观察指标(1) 围术期指标:手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、住院时间。采用视觉模拟评分法(VAS)评分评定患者的疼痛程度：分值为0～10分，0分、1～3分、4～6分、7～9分分别表示为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。评分越低，疼痛程度越轻[7]。(2) 术后并发症：切口血清肿、阴囊水肿、尿潴留。

2 结果

2.1围术期指标TEP组患者的手术时间、术中出血量、术后VAS评分、住院时间均显著短(少)于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的围术期指标比较

2.2术后并发症TEP组患者术后并发症总发生率低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

腹股沟疝的疝内容物以小肠最为多见，因此嵌顿性腹股沟疝是机械性肠梗阻的一种主要肠外因素。患者除具有典型的机械性肠梗阻症状和体征外，局部可表现为疝块突然增大、紧张、发硬，并伴有明显的疼痛和触痛，平卧或用手推送不还纳。一旦发生嵌顿，自行回纳的机会较小，多数患者的症状会逐渐加重。如若不能及时处理，将会发展成绞窄性疝，可引起肠穿孔、腹膜炎等严重后果，甚至可导致患者死亡[8]，故原则上需实施急诊手术治疗。与传统疝修补术比较，以Lichtenstein术为代表的开放无张力疝修补术因具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优势，已成为治疗腹股沟疝的主流术式。近年来，随着腹腔镜技术的普及和经验积累，腹腔镜腹股沟疝修补术因具有操作简单、易掌握、创伤小、可发现隐匿性疝，同时处理双侧疝，以及复发率低等优势，不但用于腹股沟疝修补术的常规模式、日间手术模式，而且亦用于嵌顿性腹股沟疝的治疗[9-11]。其中以TEP术为代表的腹腔镜疝修补术，因具有对腹腔干扰轻等优势已被有关指南推荐为首选的术式[5]。

本研究收集了近年来我院行手术治疗的68例嵌顿性腹股沟斜疝患者的临床资料，通过回顾性分析，比较了TEP术与Lichtenstein术应用于嵌顿性腹股沟斜疝患者的临床价值。结果显示，TEP组患者的手术时间、术中出血量，术后疼痛程度、并发症发生率、住院时间等指标，均显著优于实施Lichtenstein术的对照组患者，差异均有统计学意义。与有关研究的结果基本一致[12-13]。充分表明，TEP术不仅适用于腹股沟疝，而且可用于治疗嵌顿性腹股沟斜疝的患者。

考虑到嵌顿疝疝囊局部有污染的可能，而人工高分子不吸收修补材料又属于异物，故无论Lichtenstein术或TEP术均有潜在的排异和感染风险，因此必须严格掌握急诊手术的适应证。我们认为：(1)嵌顿时间<4 h，无疝囊局部明显压痛、腹部压痛，以及腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2)全麻后借助良好的镇痛、镇静和肌松效果，疝内容物可自行回纳，或经手法疝内容物较易回纳的患者。(3)术中疝囊壁无充血、水肿，打开疝囊后其内未见来自腹腔的血性渗出物。均可实施Lichtenstein术或TEP术，否则可应用腹腔镜探查腹腔，若发现还纳的肠管生机不佳，或腹腔有较多的渗出物，不推荐使用不吸收材料进行修补，以防术后发生排异和感染而影响治疗效果。

综上所述，在严格掌握手术适应证、规范进行手术操作的前提下，TEP术同样适用于嵌顿性腹股沟斜疝患者；而且具有手术时间短、术中出血量小，以及术后疼痛轻、住院时间短和并发症总发生率低等优势。