术前静脉滴注与局部髓腔注射氨甲环酸对老年不稳定股骨转子间骨折患者PFNA固定术围术期失血量对比研究

夏奇

广东药科大学附属第三医院外一科 广州 510410

不稳定股骨转子间骨折是指发生在股骨大转子和小转子间的骨折，多发于老年人，近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation, PFNA)是临床常用的固定术式。由于老年患者的造血系统代偿能力较差，故围术期因失血量较大而易发生贫血，影响患者的康复[1]。氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)作为目前最常用的一种止血药物，亦用于老年不稳定股骨转子间骨折患者的PFNA固定术，以减少围术期的失血量[2]。本研究开展本项小样本前瞻性研究，以初步探讨术前静脉滴注与局部髓腔注射TXA对PFNA固定术围术期失血量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获我院伦理委员会审批。纳入2018-06—2021-06于我院行PFNA固定的老年不稳定股骨转子间骨折患者。纳入标准：(1)符合不稳定性股骨转子间骨折诊断标准[3]。(2)年龄>60岁的首次接受PFNA固定术的患者。(3)患者与其家属均签署知情同意书。排除标准：(1)陈旧性骨折。(2)有血管栓塞史。(3)对本研究所用药物过敏。根据术前不同用药方法分为髓腔注射组和静脉滴注组。

1.2方法2组患者均由同一组医师进行PFNA手术，具体手术方法参考文献[4]。静脉滴注组术前静脉滴注TXA注射液：手术前30 min静脉滴注TXA注射液(批号：20065839，永安制药)20 mg/kg。髓腔注射组：于扩髓前将TXA注射液2 g溶于0.9%氯化钠溶液内(20 mL)，从骨折端注入髓腔。

1.3观察指标(1)生化指标：分别于术前和术后第1天、第5天抽取患者的空腹静脉血，应用生化分析仪(BK-200)检测血红蛋白(Hb)和D-二聚体(D-D)水平。(2)围手术期失血量:隐性失血量、显性失血量和总失血量。不良反应：肌间静脉血栓、恶心、腹泻。

2 结果

2.1患者的基线资料研究周期内共纳入符合纳排标准的患者60例。髓腔注射组31例，静脉滴注组29例，2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2手术前后的生化指标2组患者术后第1天、第5天的Hb水平低于术前，D-D水平高于术前。其中，髓腔注射组患者的Hb水平高于静脉滴注组、D-D水平低于静脉滴注组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后的生化指标比较

2.3围术期失血量和不良反应2组患者围术期的显性失血量差异无统计学意义(P>0.05)。髓腔注射组患者围术期的隐性失血量、总失血量，以及不良反应发生率均低(少)于静脉滴注组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的围手术期失血量及不良反应比较

3 讨论

不稳定股骨转子间骨折是临床常见的骨折类型，在老年群体中较常见，因导致患者髋部疼痛而严重影响其日常生活。PFNA固定术是治疗老年不稳定股骨转子间骨折常用的有效手段，但术中因扩髓对髓腔中的血管造成损伤，而增加围术期失血量和并发症，影响患者术后康复[5]。基于此，一般在术前静脉滴注TXA以达到止血的目的。

TXA属于赖氨酸类似物，可阻止纤维酶原和纤维蛋白结合，发挥止血效果；还能激活血小板，增加5-羟色胺、血管紧张素，以及内皮素含量，收缩血管，促进血小板聚集[6]。静脉滴注通过血液循环扩散于细胞内液和细胞外液，到达出血部位产生药效，故在术前静脉滴注TXA能使患者在术前具备一定抗纤溶能力。但由于药物需经过血液循环到达出血点，故对D-二聚体(D-D)的影响较小，止血效果欠佳；加之老年患者常伴有心脑血管疾病，静脉滴注容易引发不良反应，导致预后较差，故静脉滴注TXA有一定的局限性[7]。局部髓腔注射TXA可使药物快速到达受损血管的出血部位，通过抑制局部纤维蛋白溶解，增加受损血管表面纤维蛋白含量，降低组织表面失血量；还可使局部血管痉挛，有助于血小板聚集在损伤血管的基底膜，快速促进出血点部位血管中血栓形成和血液凝固达到止血目的；并可降低进入循环系统的药物剂量，故有利于降低药物不良反应发生风险。

显性失血量是指手术过程中的出血量，隐性失血量是指在围手术期渗入组织间隙中和关节腔中的血液，是总失血量和显性失血量的差值[8]。本研究中髓腔注射组患者的围手术期隐性失血量、总失血量均低于静脉滴注组，差异有统计学意义；2组患者的显性失血量差异无统计学意义。其原因为术前静脉滴注TXA需要一定时间才能到达出血点止血，局部髓腔注射也需要一定时间药物才能显著发挥作用，因此显性失血量无显著差异。局部髓腔注射可使药物聚集在髓腔中，提高髓腔内压力，不但具有压迫止血作用，还可快速增加出血点药物浓度并保持浓度恒定，因此抗纤溶效果好，和李坤等[9]的研究结果一致。

Hb可运输氧气，其水平和失血量呈负相关；D-D是纤溶蛋白溶解产物，可反映纤溶亢进情况，其水平升高表示血管中血栓活化和纤维溶解。本研究中髓腔注射组术后第1天、第5天的 Hb水平高于静脉滴注组，D-D水平低于静脉滴注组，差异均有统计学意义。其原因为局部髓腔注射可使TXA直接作用于出血部位，降低局部纤溶活性，阻止纤维蛋白溶解，进而降低D-D水平；还能快速促进局部血小板聚集，抑制纤维蛋白和纤溶酶原结合，减少血液进入组织间隙，降低Hb流失。

本研究中髓腔注射组患者的不良反应发生率低于静脉滴注组，差异有统计学意义。其原因为局部髓腔用药可降低机体血液系统中药物含量，减少药物的副作用，而且药物很少进入血液循环干扰机体止血系统，因此还可减少其他部位血栓形成。

综上所述，与PFNA固定术前静脉滴注TXA比较，局部髓腔注射TXA，可改善老年不稳定股骨转子间骨折PFNA固定术患者的生化指标，进而减少围手术期隐性失血量和总失血量，且安全性高。但仍需更大样本量的前瞻性对照研究和长期随访予以证实。