凝血障碍对急性闭合性颅脑创伤预后的临床影响

刘 斌 黄洪春 邓 科

江西省瑞金市人民医院神经外科，江西瑞金 342500

闭合性颅脑创伤是指患者硬脑膜完整，并且颅腔内容物和外界未发生接触，临床将闭合性颅脑创伤分为脑挫裂伤、颅内血肿、脑干损伤、脑震荡等多种类型，并且根据患者病情严重程度可以分为重型、中型以及轻型。该病在建筑以及交通行业上比较常见，患者大都存在脊髓、腹部、胸部的损伤，如果患者具备开颅手术指征应该及早接受手术，对颅脑神经损伤进行尽可能地控制。近些年来有临床研究指出，该病有可能导致患者出现凝血障碍，影响患者治疗和手术预后[1]。因此关于该病引发凝血障碍的机制以及其和预后之间的关系，成为了临床闭合性颅脑创伤的重要研究课题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至12月瑞金市人民医院神经外科收治的80 例急性闭合性颅脑创伤患者的临床资料，根据有无凝血障碍分对照组（40 例，凝血功能正常）和观察组（40 例，凝血功能障碍）。对照组中，男22 例，女18 例；年龄24～57 岁，平均（42.3±2.6）岁；平均受伤到入院时间（5.53±2.31h）；交通事故12 例，高空坠落15 例，钝器伤10 例，其他3例。观察组中，男23 例，女17 例；年龄24～56 岁，平均（42.4±2.9）岁；平均受伤到入院时间（5.48±2.32）h；交通事故11 例，高空坠落14 例，钝器伤8 例，其他7例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。纳入标准：①所有患者均符合《颅脑创伤临床救治指南（第四版）》中关于颅脑创伤的诊断标准[2]；②患者临床资料完整且具有明确的外伤史；③患者硬脑膜完整为颅脑损伤；④从发病到入院的时间在72 h 以内，为急性闭合性颅脑创伤；⑤接受开颅手术治疗且包括微创手术； ⑥观察组术前检查凝血功能无异常，术后复查显示出现凝血功能障碍。排除标准：①具有脑部疾病、恶性肿瘤以及心肾功能障碍的患者；②具有既往凝血功能异常病史的患者；③受伤前存在肝功能异常以及肝胆系统疾病；④出现酸中毒。

1.2 方法

所有患者在入院后都给予持续生命体征监测，包括呼吸、血压以及瞳孔等，对患者的意识形态进行评估，并对所有患者都实施抗休克治疗，为患者建立起两条静脉通道，抽取患者的静脉血液用于实验室检查，对患者脑神经进行保护，同时维持患者体内酸碱以及电解质的平衡，同时对患者实施MRI 以及CT 等影像学检查，评估患者的颅脑损伤程度。如果患者有其他基础疾病，需要等到病情稳定以后再给予患者微创或者开颅手术。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、 凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、 凝血酶时间 （thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）、进展性颅内出血发生情况、格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale，GCS）评分。①在患者术后采集患者3 ml 空腹静脉血液，通过常规检测记录患者凝血功能指标，所采用的主要检测仪器是STAGO 法国全自动血凝仪，检测患者的TT（正常参考值为12.0～18.0 s）、PT（正常参考值是11.0～16.0 s）、APTT（正常参考值是27.0～42.0 s）以及Fg（正常参考值是2.0～4.0 g/L）[3]。②记录两组患者进展性颅内出血发生情况，总发生率=发生例数/总例数×100%。③利用GCS 量表评估患者的预后状况[4]，分值和患者预后状况呈正相关，总分15 分，其中3～8分为重型，9～11分为中型，12～15 分为轻型。12～15分为预后良好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后凝血功能的比较

观察组的TT、APTT 长于对照组，Fg 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组PT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者术后凝血功能的比较（±s）

表1 两组患者术后凝血功能的比较（±s）

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2.2 两组患者预后情况的比较

观察组预后良好率、GCS 评分低于对照组，进展性颅内出血发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者预后情况的比较

3 讨论

正常机体的血液纤溶功和凝血功能是一种动态平衡的关系，在机体受到创伤后，凝血功能加强激活凝血机制，控制机体血液流失量。同时机体需要避免凝血导致血管内出现血液粘滞，对血氧输送造成限制[5]。因此正常情况下当机体是轻度创伤时，凝血功能和纤溶系统并不会受到较大的影响，但如果机体是严重创伤，这种动态平衡打破，并且随着长时间的平衡紊乱，将会导致血栓出现[6]。以临床实践经验来看，当机体大脑受到剧烈创伤，或者是面临大手术时，都有可能引发创伤性凝血功能障碍，对患者恢复极为不利[7]。急性闭合性颅脑创伤大都是蛛网膜下腔出血或者是脑干损伤水肿等，有临床研究指出[8]，发生颅脑创伤后机体血液大都处于一种高凝状态，这是大脑皮层中丰富的凝血因子Ⅲ大量释放到血液中所导致的，也有学者认为其和创伤后形成的血管内皮损伤有关[9]。虽然当前关于凝血异常的作用机制没有确切统一结论，但结合临床诊治来看，急性闭合性颅脑创伤患者合并凝血障碍有着更高的风险，尤其是下丘脑损伤患者，其病情会刺激血管释放出大量的活性肽，促使血小板产生聚集，在脑部缺氧缺血的前提下加重患者脑水肿，病情严重时甚至会出现花斑。此外颅脑创伤还会导致大量炎症介质释放，在炎症介质作用下，受到创伤的脑组织会产生大量凝血因子并进入到血液中，激活凝血酶原，虽然患者在入院后需要先行检查凝血功能。另外患者在脑部手术实施过程中，需要实施补液扩容，也有可能直接促使凝血因子释放，导致患者凝血功能紊乱PT 指标发生明显异常[10]。

颅脑创伤患者在出现凝血功能障碍以后，其第一表现是高凝状态，与此同时机体纤溶系统也被激活，导致患者出现继发性的凝血功能障碍，受此影响纤维酶原激活物的敏感性也会出现显著增加。也有临床动物实验指出，重型颅脑损伤发生以后经常出现继发性颅内血肿[11]。所以临床针对急性闭合性颅脑创伤患者，需要通过密切的影像学检查来关注患者颅内变化情况[12]。而此次研究结果也表明，术后观察组患者TT、APTT 长于对照组，Fg 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这可能和手术当中的失血以及补液扩容有关。凝血功能异常后大量凝血因子得到稀释，从而导致Fg 减少并且APTT 时间延长。提示急性闭合性颅脑创伤患者住院治疗期间实施凝血功能检测具有一定必要性，能够真实反映患者凝血功能的变化。术后患者有可能从高凝状态转化为纤溶亢进或者是二者并存[13]。此次研究结果还表明，观察组患者相较于未发生凝血障碍的对照组患者，预后良好率、GCS评分低于对照组，进展性颅内出血发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组整体预后情况不佳，提示在病情持续进展过程中，患者纤溶系统被激活，纤维酶原激活物的敏感性增高，对高凝状态后的纤溶亢进能够产生较大的影响。一方面血凝块可以被溶解，另一方面纤溶亢进后导致凝血障碍出现，从而引发颅内出血，进而发展为进展性颅内出血，这一情况在术后有着更高的发生率[14]。可见急性闭合性颅脑损伤患者在发生以纤溶为主的凝血机制异常后，患者大都伴随持续脑实质出血或者是继发性脑损伤出血，预后往往不佳。并且该论点在已有的研究中得以证实，但有学者认为Fg 相较于其他指标其灵敏度较低，在预估上效果不佳[15]。今后研究需要逐步扩大样本量并且延长观察时间，对患者实施动态追踪，提高研究时效性。

综上所述，急性闭合性颅脑创伤患者有着较高的凝血异常风险，与患者病情相关，凝血障碍越为严重，提示患者预后越差，临床可通过凝血功能监测评估或者判断患者预后。