血管腔内治疗在血液透析通路血栓形成中的应用现状与未来

2022-03-15杨硕菲

上海医学 2022年10期

杨硕菲张岚

随着我国社会经济的发展与人口老龄化程度的加剧，CKD发病率逐渐增高。血液透析(简称血透)是终末期肾病患者维持生命最主要的肾脏替代治疗方式。透析通路是血透患者的生命通道。自体动静脉瘘(autogenous arteriovenous fistulas，AVF)、人工血管动静脉瘘(artefiovenous graft，AVG)是当前临床较常用的血透通路类型。AVF和AVG通畅率显著高于中心静脉置管(central venous catheter，CVC)，是目前血透通路的首选。由于反复穿刺、血流剪切力、内环境紊乱等因素的持续存在，内膜增生导致的狭窄继发血栓形成是血透通路失去功能的主要原因[1]。及时去除血栓、解除狭窄、恢复血透通路通畅能够最大限度地保证规律血透，延长患者生命。传统开放手术存在术前准备繁琐、时间长、创伤大等缺点。长期血透患者的血管条件差，合并症多，现传统手术正在逐步被操作方便、创伤小的腔内微创手术取代。

1 血透通路血栓形成的腔内治疗要点

1.1 血透通路血栓形成行腔内治疗的术前检查明确诊断是腔内治疗成功应对血透通路血栓形成的前提。AVG较AVF更容易形成血栓，一般情况下AVF流量降到300 mL/min时仍可保持血流流通，但AVG流量降到600 mL/min时即可导致血栓形成[2]。血透通路血栓形成的初步诊断主要依据体格检查中发现血管震颤和搏动消失，超声检查可进一步明确血栓形成的范围并判断狭窄位置。AVF通路相关血栓可伴有皮肤红肿、疼痛等血栓性静脉炎表现，而AVG通路发生皮肤红肿、疼痛则要警惕人工血管感染的可能。血栓形成一旦被确诊应尽快行手术治疗，能够避免或减少CVC概率，并显著提高血透通路的使用寿命[3]。术前的全身体格检查也十分重要，对于因延迟血透导致的液体潴留和高钾血症的患者，如体征明显则需先行CVC予以紧急血透后再行腔内治疗。

1.2 血透通路血栓形成的腔内治疗原则近10年来，腔内治疗已成为治疗血透通路血栓形成的主要方式[4]。无论选择何种腔内治疗方式，需要把握以下几点原则。第一，血栓的负荷量及范围与通路类型密切相关，AVF血栓一般局限在吻合口附近，AVG血栓会累及人工血管全程[5]。第二，血栓可能导致内皮细胞发生炎症反应，AVF血栓与血管壁粘连更严重。AVF血栓形成2～3 d后行腔内治疗的难度会显著增加，而AVG血栓形成2周内行腔内治疗一般都能成功被清除[6]。从血栓形成至再通畅的时间是影响血透通路使用寿命的独立危险因素，因此尽快清除血栓、解除狭窄是保证血透通路长期使用的关键因素[7-8]。第三，若新建1个月以内的AVG或AVF发生血栓，推荐行开放手术取栓，腔内治疗容易导致吻合口破裂出血。若AVG 3个月内发生3次以上血栓事件，推荐行开放手术取栓，不建议重复行腔内治疗[4-5]。

1.3 血透通路血栓形成行腔内治疗的禁忌证对血透通路血栓形成患者行腔内治疗前密切观注是否存在禁忌证，对保证围手术期安全具有重要意义[9]。绝对禁忌证包括通路感染、肺动脉高压、同侧肢体窃血综合征、右向左分流、1个月内新建的血透通路。临时禁忌证包括高钾血症、严重的液体潴留、全身血流动力学不稳定等。相对禁忌证则需要评估患者个体情况，包括是否存在造影剂过敏，近期是否发生颅内出血或心肌梗死等。对于近期新建的通路，应尽量避免腔内治疗以防发生吻合口的破裂出血。对于因未按期行规律血透引起的高钾血症和严重液体潴留的患者则需行紧急血透，纠正后可行腔内治疗。

2 血透通路血栓形成的腔内治疗步骤

血透通路血栓形成的腔内治疗主要分为两部分，首先进行血栓的清除，包括药物溶栓、血管壁接触的腔内取栓(Fogarty导管、Cleaner XT)、非血管壁接触的腔内取栓(AngioJet、Rotarex、大腔导管吸栓、负压辅助吸栓装置)等，再通过球囊扩张或支架植入的方式解除通路狭窄。

2.1 血栓清除的腔内治疗

2.1.1 药物溶栓治疗药物溶栓是临床常用的血透通路血栓清除方式，其优点是操作简单、花费低，缺点是血栓清除效率低、耗时长，并存在出血风险。因此，在开始进行溶栓前一定要详细了解患者是否存在血小板严重减少、凝血功能障碍、近期大手术史等情况，溶栓过程中要密切监测血压和凝血功能。目前研究[10]显示，尿激酶、链激酶、重组组织纤溶酶原激活物均可用于血透通路的溶栓治疗，但国内以应用尿激酶溶栓为主。溶栓方式包括经细针穿刺、溶栓导管、鞘管等给药，各医疗中心可根据自身经验及设备条件进行操作。研究[5]显示，整体溶栓成功率约为33%～80%，与血栓形成时间、血栓的负荷量，以及机体的凝血功能状态均有密切关系。目前，“no-wait lysis”技术已在临床广泛应用，即将溶栓作为减少血栓负荷、松动血栓结构的重要方法，为后续球囊碎栓或机械吸栓提供更好的条件，而不依赖溶栓治疗完全清除血栓，这样显著减少了溶栓相关出血并发症的发生[11]。

2.1.2 血管壁接触腔内取栓目前，应用于血透通路血栓治疗的血管壁接触腔内取栓的装置包括Fogarty取栓导管和Cleaner XT血栓旋切系统等。前者通过直接拖拽使血栓移位和碎裂，后者通过螺旋形高速旋转(800～5 000 r/min)使血栓碎裂，均可达到清除血栓的目的[12-13]。Fogarty取栓导管能够挤压碎裂血栓，结合“no-wait lysis”技术提高血栓清除效果，将阻塞动脉的血栓头移位后血流能够浸入血栓，配合球囊碎栓、导管吸栓等方式，临床成功率可达80%～95%[11]。Cleaner XT血栓旋切系统目前已经进入国内市场，上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科已使用该装置进行AVG血栓清除，取得良好的效果。目前鲜见关于Cleaner XT血栓旋切系统的大样本量的病例报道。Arrow-Trerotola经皮取栓装置由网篮和旋转式血栓抽吸导管构成，有研究[14]显示其可用于血透通路血栓的清除，但国内尚未引进该装置。然而，上述血管壁接触腔内取栓会造成血管内皮细胞损伤，临床应用时联合使用帮助血管内皮修复的药物可能会有效减少血栓复发。

2.1.3 非血管壁接触腔内取栓非血管壁接触腔内取栓装置也被广泛应用于血透通路的血栓清除。目前国内临床能够应用的装置有AngioJet和Straub Rotarex两种；另有Oasis catheter、Hydrolyzer、Amplatz thrombectomy等已被应用于血透通路血栓清除，但国内尚未引进[15]。AngioJet基于伯努利原理通过高速水流将血栓碎裂后吸出，吸栓前推荐先行药物溶栓；而Rotarex通过机械刀头将血栓碎裂后吸出。AngioJet对急性期新鲜血栓的清除效果较好，亚急性或慢性期血栓则更推荐使用Rotarex系统[16]。负压辅助吸栓装置应用于AVF、AVG血栓形成的腔内治疗也被证实安全、有效[17]。这些腔内取栓装置的血栓清除成功率超过90%，同时对血管壁损伤较小，但整体花费较高[18]。

2.2 血透通路狭窄的腔内治疗绝大多数血透通路的血栓成因为存在血管狭窄，球囊扩张是解除狭窄的主要手段。临床上现应用于血透通路的球囊主要有高压球囊、超高压球囊、双导丝球囊、刻痕球囊、切割球囊、涂药球囊等[19]。非顺应性高压球囊、超高压球囊在治疗血透通路狭窄中的应用最为广泛，但临床上仍存在一些高压、超高压球囊都无法打开的狭窄病变。切割球囊的球囊外包含3或4个纵向的微小刀片，在扩张的同时能够切割狭窄环，将病变完全打开。研究[20-21]显示，切割球囊具有较高压球囊更高的一期通畅率，但切割球囊费用较高，存在切破血管风险，需严格把握其应用指征。尽管非顺应性球囊、切割球囊等能够打开狭窄环，但应用球囊扩张血透通路狭窄的整体通畅率较低。血透通路的血管内膜的炎症反应，以及球囊对血管内皮的机械损伤均会引起平滑肌细胞过度增殖、内膜过度增生，导致再狭窄的发生。药物涂层球囊通过局部释放抗细胞增殖药物能够抑制内膜增生，减少再狭窄的发生，药物涂层球囊治疗血透通路狭窄的通畅率显著高于普通球囊扩张[22]。研究[23]显示，药物涂层球囊能够显著提高血透通路腔内治疗后6个月、1年、2年的通畅率。但药物涂层球囊能够为哪些血透通路狭窄的患者带来获益仍存在争议，同时由于其费用较高，尚未在临床上常规使用[24-25]。

单纯球囊扩张后的血管弹性回缩和部分血管狭窄难以充分扩张是狭窄复发和引起血栓再发的主要原因。由于血透通路管壁持续存在炎症反应，支架植入可能会加剧内膜增生，减少部分可穿刺血管资源，故支架植入一直未广泛应用于治疗血透通路狭窄。但对于存在血管弹性回缩严重、无法完全扩开的狭窄、血管破裂、球囊扩张后反复再狭窄的患者，仍可考虑植入支架以改善通畅率[26]。目前，临床可用于通路狭窄的支架主要有激光雕刻裸支架、仿生编织支架、覆膜支架等。覆膜支架能够阻隔增生的内膜，有研究[27]显示，其通畅率高于普通球囊扩张，但覆膜支架两端边缘性狭窄也会导致急性血栓的发生。仿生编织Supera支架在AVF近吻合口的区域应用也显示出良好的前景[28]。

3 血透通路血栓形成的腔内治疗的并发症

3.1 肺栓塞腔内治疗过程中存在血栓脱落，随血流进入肺动脉后导致肺栓塞发生的风险。溶栓、取栓过程中大部分血栓变为大小不等的碎片而脱落，相对于肺动脉主干和分支，血栓碎片体积较小，栓塞可能发生在肺动脉细小分支，大多无临床症状，甚至CT肺动脉成像也不能显示[29]。文献[30]分析了83例AVG患者行血栓腔内治疗后的血流/通气比例显像，结果显示，39%的患者存在肺栓塞，其中96%的患者无明显临床症状，并对比采用药物机械溶栓与球囊碎栓治疗患者资料发现，2种治疗后的肺栓塞发生率无显著差异。另一项研究[31]观察了13例AVG血栓患者，9例接受机械碎栓，4例接受药物机械溶栓，同位素血流/通气显像检查均未发现肺栓塞征象。国内的一项研究[32]结果也显示，未发现AVG血栓腔内治疗中出现症状性肺栓塞。多次腔内治疗导致的肺动脉分支栓塞累积也不会造成慢性肺动脉高压[33]。但血栓刺激后发生肺动脉分支痉挛会引起严重的肺栓塞症状，临床实践过程中确实存在严重症状性肺栓塞患者，对于血栓负荷较大的患者需高度警惕，必要时仍需行切开取栓治疗。

3.2 其他并发症血透通路血栓腔内治疗的其他并发症包括血管破裂、动脉栓塞、皮下血肿等。皮下血肿的发生率约为3%，一般经过压迫保守治疗后都能好转，严重的血肿发展为假性动脉瘤则需要行局部注射止血药物、植入覆膜支架或开放手术修补等[34]。动脉栓塞是血透通路血栓腔内治疗比较棘手的并发症，其发生率约为0.4%～7.0%[19]。操作时应避免挤压血栓，减少逆血流方向通过鞘管的冲洗和造影，在球囊通过AVG动脉吻合口时应注意用充分负压使球囊完全回缩。术中动脉栓塞的处理方法包括球囊碎栓、局部溶栓、Fogarty导管取栓和切开取栓等[19]。