石志超教授临证经验与医案拾萃*

张 洋 李骏辰 石志超

1大连医科大学附属第二医院中医科，辽宁大连 116000 2大连医科大学中西医结合学院，辽宁大连 116000 3大连市中医医院石志超全国名老中医工作室，辽宁大连 116000

石志超教授少承庭训，出身四代中医世家。现为全国名老中医药专家、全国老中医药专家经验传承导师、辽宁省名中医，享受国务院特殊津贴。石老潜心研究中医50余载，治学严谨，精勤不怠，睿悟岐黄，知行合一，擅汇百家之长为己用，师古而不泥，创新不离宗。石老谙熟经典，执古之道，御今之有，形成自己独特的学术观点和诊疗经验。现将石志超教授临证经验与有关医案介绍如下，以飨读者。

1 谙熟经典，妙用名方

成人Still病以突发高热、一过性皮疹、全身多关节炎或关节疼痛和白细胞数增多等为主要临床特点，其发病原因和发病机制尚未明确，属于多系统受累的风湿免疫性疾病。成人Still病的临床表现在许多中医古籍中有类似描述，因其症状复杂，故很难归为某一病证，多数医家认为其属“热痹”范畴。关于其论述，始见于《素问·四时刺逆从论》：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”，认为其病机为阴不足和阳有余。宋代医家骆龙吉进一步拓展了热痹的内涵，其言：“热痹，主阳盛阴弱。夫阴阳相等，斯无寒热之患也。今惟阳气多，阴气少，则阳气偏胜，盛阳遭弱阴，故风寒湿三气杂至，而客于经络，郁而为热痹也。”石老认为“热痹”之人，多为“阳多阴少”的阴虚内热体质，此种体质容易被热邪侵袭致患此病。

验案举隅：患者，女，51岁。主诉：间断发热伴皮疹、咽痛、关节疼痛1年余，加重2周。患者1年余前无明显诱因出现皮疹、咽痛、右膝关节疼痛，于大连医科大学附属第一医院诊断为“成人Still病”，经口服“洛索洛芬钠片、甲泼尼松片、甲氨蝶呤”治疗后病情好转。此后病情反复，平素间断口服洛索洛芬钠片、甲泼尼松片。2周前患者因劳累后病情再发加重，遂口服洛索洛芬钠片(4片/日)、甲泼尼松片(30 mg/日)，连服5日病情未见好转，自行停药。现症见：反复低热(37.5～37.8℃)、咽痛、乏力，双膝关节轻度肿胀疼痛，双下肢关节肌肉酸痛，双上臂少量皮疹，心烦，纳寐可，二便调。舌暗红，苔白腻花剥，脉细涩。

西医诊断：成人Still病。中医诊断：痹病(热痹)。辨证：阴虚内热、余热未尽。治法：益气养阴，透热和络。处方：青蒿鳖甲汤加减。青蒿20 g，鳖甲15 g(先煎)，生地黄20 g，地骨皮20 g，知母15 g，牡丹皮12 g，生黄芪20 g，寒水石15 g，当归尾10 g，炒白芍30 g，穿山龙30 g，生百合20 g，合欢皮10 g，炙甘草10 g。共7剂，1剂/日。水煎取汁250 mL，早晚2次饭后分服。

二诊：无发热、咽痛、皮疹，乏力明显改善，双膝关节肿胀消失、疼痛感大减，双下肢关节肌肉酸痛亦明显减轻，心烦略有改善。舌红，苔白略花剥，脉涩。守一诊方，加延胡索15 g、郁金10 g、生麦芽30 g，共7剂，用法同前。

三诊：诸症基本缓解，偶有心烦。舌淡红，苔白，脉略弦。守上方继续服用14剂，嘱适当运动，忌辛辣。随诊半年未复发。

按语：本案例以《温病条辨》中的经典名方青蒿鳖甲汤为基础方，治以养阴透热、凉血解毒。方中鳖甲咸寒，可达阴分，滋阴潜阳，退热除痹；青蒿辛香透散，其性微寒，可入血分，凉血透络，清退虚热。两药相配，相得益彰，滋阴清热，内清外透，使阴血伏热宣泄得解，正如吴鞠通所言：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”生地甘寒，滋阴凉血；知母苦寒质润，滋阴降火，共助鳖甲以养阴退虚热[1-2]。丹皮辛苦性凉，泄血中伏火；加用寒水石、当归、白芍、穿山龙配伍，共奏清热凉血、散瘀消肿、通痹止痛之功。又以黄芪益气扶正，当归尾活血补血，两药合用使正气复而驱邪外出；合欢皮、百合二药配伍，共奏除烦安神兼养阴清热之功。二诊据患者病情守前方，加延胡索活血化瘀、通络止痛，郁金清心除烦化瘀，生麦芽疏肝化滞，诸症尽除。

2 久病顽疾，瘀虚郁辨

纤维肌痛综合征(fibromyalgia syndrome，FMS)主要表现为弥漫性周身性肌肉疼痛，可伴多种非特异性临床表现，如疲劳及睡眠障碍等；典型临床表现为某些特定部位有明显压痛，可严重影响患者生活质量[3]。本病属中医学“周痹”范畴，又称“肌痹”。如《灵枢·周痹》曰：“此内不在脏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故命曰周痹。”又曰：“风寒湿气，客于外分肉之间……真气不能周，故命曰周痹。”表述了其发病与风、寒、湿相关。石老认为FMS发病的外因多为风湿寒邪侵袭，内因多与情志、气滞、血瘀相关，虚实夹杂，本虚标实。

验案举隅：患者，女，49岁。主诉：全身多处肌肉疼痛7年，加重半年。患者7年前无明显诱因出现全身多处肌肉疼痛，以双侧颈、肩胛及双上肢为主，伴多部位压痛及僵硬感。外院诊断：纤维肌痛综合征，曾口服“布洛芬片、甲泼尼松片”等药物治疗，病情反复。半年前肌肉疼痛明显加重，口服上述药物效果不佳。刻下：全身多处肌肉疼痛，以颈肩部、双上肢、腰髋及双臀部为主，伴周身乏力，烦躁易怒，口干多饮，饮食可，睡眠差，小便可，大便干燥、3～4日/次。舌质黯、有瘀点，苔黄腻，脉弦涩。查体：周身多处肌肉压痛明显，以颈肩部、双上肢、腰髋及双臀部为甚。

西医诊断：纤维肌痛综合征。中医诊断：肌痹。辨证：肝郁气滞，瘀血痹阻。治法：疏肝通滞，化瘀补虚。处方：血府逐瘀汤加减。柴胡9 g，川牛膝10 g，当归15 g，红花6 g，桃仁6 g，枳壳15 g，炒白芍30 g，桔梗6 g，瓜蒌15 g，生地黄15 g，生百合15 g，麦冬15 g，生麦芽30 g，郁金10 g，延胡索10 g，生甘草10 g。共7剂，水煎服，1剂/日，分3次口服。

二诊：肌肉疼痛较前缓解，烦躁易怒大减，乏力有所缓解，无口干多饮，二便正常。舌红，苔薄黄，脉弦。前方加炙黄芪30 g、蜈蚣1条，共7剂，服法同前。

三诊：诸症均除，又服14剂巩固疗效。随访半年，未见发病。

按语：本案患者肌痹日久，属旧疾顽疾。石老认为久病必瘀、久病必虚、久病必郁；石老言预先补之，须先化瘀解郁后方可再行补益，以防虚虚实实之弊。结合本案病史及现症，以“瘀、虚、郁”论治。本案以血府逐瘀汤为主方进行加减化裁治疗。方中血府逐瘀汤活血化瘀、通络止痛，结合现症辅以郁金疏肝活血；生麦芽疏肝理气，古云：“疏肝莫忘麦芽”；生地、百合、麦冬取两意：一取《金匮要略》中百合地黄汤养阴清热、除烦安神之义，二取《温病条辨》中增液汤(方中以百合易玄参)滋阴通便，增水行舟之义；瓜蒌开胸散结、开郁润肠。生甘草清解瘀热，调和诸药。二诊时患者诸症均大减，唯乏力仍存，故予黄芪益气补虚，并与蜈蚣加强通络蠲痹、巩固前方疗效。

3 执古之道，御今之有

古人常云“运气不齐，古今异轨，古方今病，不相能也”。石老言“执古之道，以御今之有，古方今病亦相能也”。石老临证中善用、能用古方经方，师古而不泥，创新不离宗，又能衷中参西，汇众家之长。如石老对“胸痹”的理解可谓文不按古，匠心独具。

验案举隅：患者，女，57岁。主诉：反复心前区疼痛不适1年余，加重2周。患者1年来出现心前区疼痛不适，以胸骨后疼痛为主，疼痛性质为烧灼感，每于餐后症状尤甚(以餐后平卧或情志不畅时最为明显)。曾因上述症状多次急诊入院，多次行胸部CT、心电图、运动平板试验、心肌肌钙蛋白、心肌酶谱、血常规、尿常规、大便常规等检查，均未发现明显异常。于外院诊断为：胸痛待查，冠心病可能大；经服“硝酸甘油片、阿司匹林肠溶片、曲美他嗪片、通心络胶囊、银杏叶片”等药物治疗后症状未见缓解。2周前患者与他人发生争执后，自觉胸骨后疼痛较以往明显加重(性质同前)，伴反酸、呃逆、烦躁、善太息，时有咳嗽，口干口苦，饮食可，睡眠差，小便色黄，大便干燥、3～5日/次。舌暗苔薄黄，脉弦滑数。入院查体：心率80次/min。血压135/85 mmHg。呼吸音略粗，未闻及啰音。心脏查体未见明显异常。腹软，剑突下压痛明显，肝、脾、肾等查体未见异常。

就诊后行心电图提示：偶发房性早搏。行心脏彩超提示：二尖瓣轻度反流。冠脉CTA检查提示：主动脉钙化，余未见明显异常。无痛胃镜示：反流性食管炎(重度)，慢性浅表性胃炎(中度)，HP(+++)。综合上述，西医诊断：反流性食管炎重度，慢性浅表性胃炎中度。中医诊断：吐酸病。辨证：肝胃不和证。治法：和胃疏肝、理气健脾。处方：半夏泻心汤加减。姜半夏6 g，干姜5 g，黄芩9 g，黄连3 g，党参20 g，黄精15 g，佛手15 g，枳实10 g，厚朴15 g，瓦楞子30 g，吴茱萸3 g，生麦芽30 g，炙甘草5 g。共5剂，水煎服，1剂/日，分2次口服。嘱软食，避免饱食及餐后平卧。

二诊：无胸痛不适感，反酸、呃逆、烦躁、善太息及口干口苦等症明显减轻，偶有咳嗽，小便正常，大便略干燥，2～3日/次，饮食及睡眠尚可。舌淡苔白，脉略数。上方加麻子仁10 g、苦杏仁6 g以润肠通便、降逆止咳。再服10剂，偶感口苦，余症皆除。

按语：仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中首提胸痹，而纵观仲景辨治胸痹心痛条文(胸痹心痛短气病脉证治第九篇中共计十二条文，论一首、证一首、方十首)，未见一味活血化瘀类方药(冠心病等心肌缺血性疾病的治疗多以活血化瘀类方药为主)。结合仲景所处时代背景为东汉末年(物质极度匮乏，人均寿命22岁左右)，其所云之胸痹定非现代医学中的老年疾病——冠心病，而更似饮食不节(饥饱无度)所致的胃食管反流性疾病。本案心前区疼痛不适(胸骨后疼痛)为重度反流性食管炎所致，临床易误诊为冠心病等心肌缺血性疾病。因此在临床中应注意二者之间的鉴别诊断，避免误诊、误治[4]。

经四诊合参及结合病史、辅助检查，本案中医诊断为吐酸病。石老认为本病的病位在食管与胃，与脾、肝关系密切；病机为脾胃升降失序。胃以降为顺，胃之通降又受脾之升清、肝之疏泄的影响。若脾升清失常，肝疏泄不畅，中焦气机升降无序，胃失和降，上逆于食管，故见反酸、呃逆、烦躁、善太息等症。治当和法以辛开苦降，方以半夏泻心汤为主方化裁治疗。方中姜半夏和胃降逆，配干姜温中散结；黄芩、黄连清热降逆；党参、黄精健脾升清，使得中焦脾气得运、得健；佛手疏肝理气、和胃止痛；枳实、厚朴行气降逆以通腹气、降浊气；吴茱萸(配黄连)意取左金丸，寒热并用、抑酸止痛；瓦楞子为抑酸专药、对症治疗；生麦芽消食健脾，疏肝和胃；炙甘草益气健脾、调和诸药。二诊加麻子仁、杏仁取麻子仁丸治疗“脾约”之意，如内经所云“六腑以通为用，腑病以通为补”。

4 疑难顽疾，经方治愈

雷诺综合征属于中医学“血痹”“脉痹”等痹病范畴，晚期属于“脱疽”等范畴。中医虽无本病的病名，但早在《黄帝内经》即可见到与本病相类似的记载，如《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行。”又云：“寒则气收”；“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止；因重中于寒，则痛久矣。”石老认为本病多与风、寒、湿、虚、瘀、痰等密切相关。历代医家将本病多归纳为血虚寒凝、阳虚寒凝、气虚血瘀、四末失荣、血瘀毒盛等证。病机上多因卫气不足，气血虚弱，风寒湿邪侵袭，经络受阻，寒凝血瘀所致；并多与外感风寒邪气、情志劳倦内伤相关。临证治疗上，根据致病因素不同，辨证不同，治疗原则亦不同。

验案举隅：患者，女，33岁。主诉：双手手指肿胀、麻木、疼痛4年余，加重1个月。4年前患者无明显诱因出现双手手指肿胀、麻木、疼痛，曾就诊于大连医科大学附属第一医院，诊断为“雷诺综合征”，经口服“雷公藤片、甲钴胺片、洛索洛芬片”治疗后症状有所缓解。此后每因天气转冷或受凉后发病。1个月前患者食冷饮后双手手指肿胀、麻木、疼痛再发加重，伴手指关节活动受限，局部皮肤苍白、发紫、发凉，继而出现潮红，经热敷后症状可暂时缓解，严重影响正常生活及工作。患者平素有畏寒、四肢欠温、周身乏力等症，饮食尚可，睡眠差，二便可。舌暗，苔白腻，脉沉涩。

西医诊断：雷诺氏综合征。中医诊断：痹病。辨证：血虚寒凝证。治法：温阳散寒，养血通络。处方：当归四逆汤合四逆散加减。桂枝10 g，细辛3 g，当归身10 g，通草6 g，柴胡10 g，枳壳10 g，炒白芍15 g，炙黄芪15 g，夜交藤30 g，延胡索15 g，鸡血藤30 g，炙甘草10 g。共7剂，水煎服，1剂/日，早晚2次温服。

二诊：双手手指肿胀、麻木、疼痛较前明显好转，肢体畏寒、四肢欠温大减，无双手指关节活动受限，乏力略有改善，发作时无局部皮肤苍白、发紫、发凉等表现。饮食、睡眠、二便均可。舌淡，苔白腻，脉缓。前方加用炙黄芪至30 g；服7剂后诸症均消。随访6个月未见发病。

按语：本案石老以经方当归四逆汤合四逆散加减治疗。方中当归身养血和血通络；桂枝温经散寒，温通血脉；细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血；通草通利经脉，以畅血行；炙黄芪合当归身、白芍以补血养血，亦防桂枝、细辛燥烈，伤及阴血之弊。患者畏寒、四肢欠温，缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，阳气内郁，气不宣通，故再合四逆散。其以柴胡升发阳气，疏肝解郁，透邪外出；枳壳以理气解郁泄热，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效，与白芍相配，一散一收，理气和血，使气血调和[5-6]。甘草调和诸药，配白芍可缓急止痛。另辅以延胡索行周身气血；鸡血藤、夜交藤补血通络，养血安神。诸药共用，使寒得除，血得养，络得通，病得愈。

5 结语

石老临证师于经典，勤求古训，博极医源，知行合一，擅用名方、经方于临床，并对中医理论、名方经方进行发挥、创新；每可挽狂澜于危急险症，起沉疴于疑难怪病[7]。石老常言临证中面对疑难病要擅抓主证、主病，即找到疾病的主要矛盾，分清主次，抓住主线，步步为营，剥丝抽茧，方能做到方证一致、反客为主而药到病除。此外，临证中还要辨证、辨病、辨体(辨体质)、辨情(辨情志)、辨季(辨季节)、辨域(辨地域)互参，全面考量患者病情(现病史与既往史互参)，才能把握诊疗的主动权。石老还强调，临床中要善于吸取他人经验教训，对于反复就诊患者，定要注重其既往诊治方案，避免“穿新鞋走老路、被疾病牵着鼻子走”的局面。临床中除要注重四诊合参外，更要结合现代诊疗技术，即结合查体技术及相关辅助检查结果，做到衷中参西、中西并用、中西并重[8]。