健康中国背景下农村医养结合发展路径

●李鸿敏 杨雪美 王晓翌 田 岚 李莉颖

医养结合是指整合医疗资源与养老服务，为居家、社区、机构养老的老年人提供基本生活照料和医疗卫生方面的服务，包括疾病诊治、医疗护理、康复疗养、临终关怀等。医养结合可以实现“老有所养、老有所医”，使老人安度晚年，我国自1999年进入老龄化社会，老年人口规模日益庞大、老龄化程度日益加深。第七次全国人口普查数据显示，我国65岁及以上人口比重达到13.50%，人口老龄化程度高于世界平均水平。没有医疗保障的养老是不安全的，如何让老年人健康幸福地安度晚年，成为全社会亟待解决的社会问题之一。医养结合强调养老与医疗服务的可获得性和老年人生命的尊严，既解决了养的问题，又解决了医的问题，已成为当前和未来解决我国老年人健康和医疗服务问题的重要措施。

一、我国医养结合发展的政策支持

医养结合是我国积极应对人口老龄化、高龄化趋势的有效措施，是发展养老健康事业与老龄产业的关键措施。2013年9月，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》首次在国家层面文件中提出“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”。2015年公布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，全面部署进一步推进医疗卫生与养老服务相结合，满足人民群众多层次、多样化的健康养老服务需求。近些年，国家相关部门陆续出台政策法规（见表1），各地区也为贯彻落实国家级文件，根据当地社会、经济等情况制定了地方层面的规章与文件，共同推进医养结合事业的发展，也取得了一定的成效。2020年全国农村养老服务推进会议公布数据显示：目前我国农村地区已有养老机构2万多家，养老床位194万多张，幸福院、颐养之家等互助养老设施10.8万个。

表1 医养结合相关政策文件

二、健康中国背景下加强农村医养结合的紧迫性

党的十九大报告提出实施健康中国战略，强调完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务，积极应对人口老龄化，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。家家有老人，人人都会老，养老问题与每个家庭，每个人都是密不可分的。行动不方便、生病时无人照顾是老年群体面临的主要问题，医疗与护理是老年人养老最急迫的需求。目前，我国老年人养老方式呈现“9073”局面，90%左右的老年人都在居家养老，7%左右的老年人依托社区支持养老，3%的老年人入住机构养老。多模式的医养结合可以满足不同年龄段的老年人多层次的养老需求，有病治病，无病康养，是提高老年人生活质量，提升老年人幸福指数，增强老年人幸福感的最佳途径，将成为未来养老事业的发展方向，人口老龄化不断加深趋势下，全面开展医养结合势在必行。

第七次全国人口普查数据显示：我国老龄化水平城乡差异明显，从全国看，乡村60岁、65岁及以上老人的比重分别为23.81%、17.72%，比城镇分别高出7.99、6.61个百分点。相对于城市成熟的医疗设施和养老条件而言，在经济相对落后、老龄化更严重的农村地区养老服务设施覆盖率低，老人的生活和养老问题更令人堪忧，面临更严重的健康养老困境，对医养服务的需求更加强烈。在我国农村，家庭一直承担着主要的养老责任，为老年人提供物质保障、服务保障与精神保障。过去几十年，农村经济、社会、家庭结构等环境的发生了巨大的变化。《中国发展报告2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策》显示：改革开放以来，中国农村地区处于劳动力年龄的人口向城镇地区大规模流动，导致农村人口老龄化程度高于城市，加深了中国农村地区的老龄化水平，增加了农村养老的负担。保障农村老年人口“老有所养，病有所医”，是健康中国战略下迫切需要解决的问题。

三、健康中国背景下农村医养结合发展的难点

（一）管理条块分割，尚未形成规范管理和监管体系

养老和医疗本身就是两个系统，现行制度下，农村的医养结合涉及到卫生健康、民政和医保等多个部门，养老机构由民政部门管理，医疗机构归属卫生健康部门管理，医保定点和报销由医保部门管理。由于各部门之间的职责界定不同，各项政策、标准不统一，并没有形成合力。国家指导医养结合的政策文件虽然很多，但配套政策和实施细则还需要进一步明确，导致文件中的一些政策无法真正落地生效，而且，在政策落实过程中面临的协调和配合问题，阻碍了养老和医疗资源的有效衔接，不利于医养结合工作的顺利开展。

（二）资源比较匮乏，缺少专业护理人员

农村医疗水平较低，医疗卫生与养老服务资源相对匮乏，医学专业人才和护工的缺乏也是农村医养结合面临的难题。医养结合需要从业人员同时承担医疗和养老工作，不仅要熟悉基本的生活照料、日常保健知识，还要掌握一定的医疗、护理和康复技术。基层公立养老院、乡镇卫生院普遍财政投入不足、规模小，标准化管理和专业化服务程度低，老年诊疗和护理服务不及时、不专业，缺少专业老年病科和护理人才，大部分老年人日间照料、慢性病诊疗养护、失能康复护理得不到保障。另外，养老护理和服务工作环境差，工作强度大，但薪资水平低，加上人们观念的原因，很难吸引医学护理专业的人才，不得不降低养老护理人员的入职门槛，导致从业人员普遍学历低，缺乏专业性。

（三）医养分离问题突出

目前农村医养结合的社会化养老院或机构较少，即便有，养老院需要的成本较高，农村老年人基本没有收入来源，大多都是依靠低保、新农保以及子女提供的生活费作为自己平时的开支，新农保每月能提供的金额并不足以保障其在养老院的全部开销，农村老人入住养老院的普及率还不高，养老院床位利用率不高，收入的原因使得一般家庭只能选择让老年人在家养老。同时，受“养儿防老”传统观念的影响，很多高龄老人家庭观念根深蒂固，相对于养老机构中陌生人的照顾，还是更倾向于居家养老，不愿意去养老机构。所以，居家养老仍然是农村主流的养老模式，但这些年随着农村青壮年进城务工，导致“空巢老人”现象越来越多，居家养老模式逐渐弱化。农村医疗资源配置不均衡，居家养老的医疗资源配置不足，且老年人因行动不便等原因导致他们很难获得医疗支持,降低了老年人的生活质量。如何将医疗资源辐射进家庭也成为农村养老问题的难点。

四、健康中国背景下农村医养结合的重点

（一）加强农村医疗卫生建设

政府在推进医养结合事业发展中需要发挥主导作用。农村医疗卫生的建设和医疗资源状况决定着能否建立高效的医养服务体系，政府必须更多地承担起责任。加大政府对农村健康保障制度的财政支持，推进健康乡村建设，加强基层医院的建设，确保基本公共卫生服务、基本医疗服务和健康管理覆盖各级行政村。医疗和养老产业门槛高、投入大、时间周期长，国家或地方在政策、资金、土地等方面应给予更大的支持力度。制定农村医养结合发展的中长期规划，建议设立医养结合专向基金，国家和地方可以在每年财政预算中设置对农村医养服务的投入比例，建立农村医养服务的持续性投入机制，专向投入农村养老设施、卫生院及养老院的升级改造。进一步加强老年护理人才的培养，树立养老护理人员正确的择业观，加强在职人员的培训，不断提高养老护理队伍的工作水平与素质，提高养老护理工作人员待遇水平，培养专业的老年护理人才队伍。

（二）完善农村医疗保障制度

医疗保障制度是应对疾病风险的有效手段，为充分发挥医疗保障的积极作用，卫生机构和养老机构应加强沟通和联系，进一步完善医养结合支付体系，增加医保范围和报销比例。加强城乡居民基本医疗保险的宣传，提升农村居民健康保障意识和参保意愿，提高基本医疗保险参保率，在完善基本医疗保险制度基础上，将农村医疗保障与大病补充保险、大病救助政策衔接起来。鼓励商业保险公司参与农村医疗保障体系建设,重视社会保险与商业健康险的基础性合作，整合健康保险、健康服务和医疗护理的深度合作。加快推进长期护理保险的进展，并将居家医养服务纳入长期护理保险范围。在医保报销方面，推行家庭病床制度，对符合家庭病床条件的老人，不收取床位费，其他医疗费用按住院标准予以结算。提升医养结合机构养老的服务品质，从而改进机构的医养服务水平，改善人们对机构养老的看法，在经济条件允许的情况下使更多的老年人愿意去医养结合机构养老。

（三）发挥居家养老的基础性作用

由于农村居住的分散性，农村医养结合服务的重点依然在家庭，要大力加强居家养老服务的供给，充分发挥乡村医生的作用，以乡村家庭医生签约服务为基础，将家庭医生与家庭病床和居家养老结合，为生活不便、经济条件不好的居家老人上门提供医疗、康复、健康管理等服务，定期体检，及时排查疾病，治未病或有针对性地进行治疗，并出台上门医疗卫生服务的内容、标准、规范，完善上门医疗服务收费政策，为开展上门服务提供保障。家庭成员应当肩负起关心和照料老年人的责任。同时，发挥低龄老人及留守妇女的作用，倡导邻里的互帮互助。

（四）开展多模式的医养结合服务

在农村医疗资源不均衡、不充分的情况下，需要发挥市场作用，鼓励和引导社会力量参与农村医养服务市场供给，制定并落实相关扶持政策，打造多主体参与，多模式的医养结合养老服务体系。将条件成熟的乡村卫生院、卫生室和乡村养老院、幸福院签约合作，有条件的基层医疗卫生机构可设置康复、护理病床和专用养老床位，利用闲置病床设置老年人家庭化病房，医疗机构也可以根据具体需求转型改造为养老、康复、护理等服务机构。社区卫生服务机构可内部建设社区医养结合服务设施。吸引社会力量举办医养结合机构或鼓励和支持大型医养结合机构走集团化发展道路。结合农村地区的特点，鼓励成功开发保险养老社区的保险公司做好长期战略规划，逐渐向农村延伸布局。

综上，农村医养结合的顺利发展，需要强化顶层设计，加强政府、医疗机构、养老机构、社会力量、企业和家庭等多方面的通力协作和长期的努力，建立切实可行的农村医养结合服务模式，为农村老人提供安心的服务，减小城乡差距，最终实现城乡老人医养服务一体化。