预防性服务补救对降低18F-FDG静脉注射失误率的效果研究

易于颦，胡凤琼

重庆医科大学附属第一医院，四川400016

正电子发射断层显像/X线计算机体层成像仪(positron emission tomograph/computed tomography,PET/CT)是具有功能与解剖显像的分子影像设备[1]，在临床运用日益广泛。其检查中常用的显像剂氟-18脱氧葡萄糖(18F-FDG)为放射性药物，快速、准确地注射显像剂是保证检查质量和辐射安全的重要环节。然而临床工作中静脉注射18F-FDG出现药物外渗等给药失误的情况时有发生[2-4]，既影响显像质量，又导致病人重复检查，增加工作人员辐射剂量。因此，探讨如何避免18F-FDG静脉给药失误的发生非常必要。预防性服务补救是医护人员通过采取预防措施最大限度避免服务失误的发生[5]，其优势是可将失误控制在萌芽状态，但目前在医疗领域中关于预防性服务补救研究尚不多。考虑到PET/CT检查价格昂贵，核素发射511keV的光子，辐射能量较高，医疗服务补救措施复杂及补救成本较高等因素，如何预防性规避注射失误的风险，保证安全、准确地注射放射性药物尤其重要。因此，本研究将预防性服务补救运用到18F-FDG静脉注射管理中，探讨其效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

我院2018年4月—2018年12月实施常规护理措施，2019年4月—2019年12月实施预防性服务补救。纳入标准:行PET/CT检查，且经一次性头皮针注射18F-FDG者。选取实施预防性服务补救前行PET/CT检查的病人2 298例，年龄3.5～86.0(54.5±15.1)岁；实施后行PET/CT检查的病人2 472例，年龄3～90(56.7±14.2)岁。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2018年4月—2018年12月行常规护理。病人行PET/CT检查前，先由分诊护士根据经验对病人病情进行简单评估，并行身高、体重、血糖测量等检查前相关准备，然后由注射护士为病人进行口头宣教、建立静脉通道、注射18F-FDG，最后引导病人在候诊区等待检查。2019年4月—2019年12月行预防性服务补救措施，具体如下。

1.2.1 成立预防性服务补救专项小组

根据核医学科具体情况，成立预防性服务补救专项小组，小组成员包括：护理部质控副主任1名，核医学科医生1名，核医学科护士2名(副主任护师1名、主管护师1名)。其中，护理部质控副主任主要负责整个项目的技术指导，如项目的技术路线、质控方法等指导；核医学科副主任护师负责项目整体筹划，包括确定项目具体目标、方案、计划、调研、培训、质量控制过程等；主管护师负责落实具体措施，如查阅文献、分析案例、实施改进流程、数据收集等；核医学科医生负责相关培训工作。

1.2.2 制定调查问卷

通过查阅文献[6]，结合临床工作实际，自制护士静脉注射18F-FDG负面情绪调查问卷，对核医学科7名护士进行负面情绪测评，内容包括对从事放射性工作的意愿、是否存在紧张、担忧、抱怨情绪等12个条目，所有条目采用Likert 5级计分法，从“从来没有”到“总是如此”赋值1～5分，总分12～60分，得分越高说明负面情绪程度越重。问卷Cronbach′s α系数为0.831，内容效度指数为0.823。同时，自制辐射相关知识测评试卷，对护士辐射知识进行测评，内容包括电离辐射基础知识、电离辐射生物学效应、辐射剂量、核医学工作场所布局及辐射防护要求等20个条目，每个条目设置4个答案，其中一个为正确答案，选对1个得1分，选错得0分，总分20分。最终按百分制计算。问卷的Cronbach′s α系数为0.825，内容效度指数为0.821。

1.2.3 分析18F-FDG静脉注射失误现状及主要原因

考虑到注射18F-FDG属于放射性工作，本研究将静脉给药失误事件界定为静脉注射流程中所有导致给药剂量不准确以及放射性药物污染等影响病人显像检查的事件。通过查阅我院护理不良事件上报记录，收集2016年1月—2018年12月核医学科18F-FDG静脉注射给药失误案例共24例，发生率0.29%。小组成员通过回顾24件不良事件，分解细化事件过程，通过头脑风暴法、根因分析法和鱼骨图等质量管理方法讨论导致给药失误的根本原因，最后分类汇总，结合查阅文献以及前期护士负面情绪及辐射知识掌握情况的调研结果，最终确定18F-FDG静脉注射失误的主要类型为：①药物皮下渗出，8例(33.33%)；②注射器中药物残留较多，5例(20.83%)，即注射器中有明显可见残留药液，或使用放射性活度检测仪监测残留活度>10 mBq为残留较多[3,7]；③注射后未正确按压导致穿刺点出血引起放射性污染，7例(29.17%)，因按压时间不足或按压方式错误等导致穿刺点出血并使体表或衣物表面污染；④头皮针和注射器连接处药物外溢4例(16.67%)。最终确定可能导致18F-FDG静脉注射失误的主要原因为:①护士方面。未全面、准确评估病人情况；对辐射有紧张、恐惧等负面情绪。②病人方面。血管条件差，认知能力不足，配合情况差等。③制度方面。缺乏标准化的18F-FDG静脉注射流程；护士宣教资料内容不统一、形式单一。④设施方面。辐射防护设施不优化。

1.2.4 建立服务补救预警系统

为了达到有效的预防和警示效果，小组根据可能出现失误的环节及影响因素进行分析，结合临床，按照轻重缓急、明确权责分配的原则，建立了三级预警项目，其中一级预警项目主要涉及制度、设施等管理层面，包括：无标准化的18F-FDG静脉注射流程，护士无统一参照标准；辐射防护设施有限，不能达到最优化辐射防护效果；操作台设计不合理，不方便护士操作；检查前宣教内容不统一、形式单一，导致病人不能正确理解宣教内容并配合完成注射工作。二级预警主要涉及护士和病人层面，项目包括：护士未全面评估病人身心状况；护士对辐射知识认识不足，过度担心辐射导致操作过程过度紧张，从而引起操作失误；病人高龄、静脉情况差、沟通及配合度差、自理能力缺乏、行动不便等可能导致给药失误的因素。三级预警主要避免失误再次发生，项目包括：对出现18F-FDG静脉注射失误的不良事件进行上报分析。

1.2.5 制定并实施预防性服务补救方案

1.2.5.1 制定18F-FDG静脉注射标准操作流程

参考《核医学护士工作手册》[8]《静脉治疗护理技术操作规范》[9]《核医学放射防护要求》[10]《临床核医学辐射安全专家共识》[11]，结合临床实际工作，咨询专家，编制了18F-FDG静脉注射标准流程(头皮针注射版)，梳理该流程中不同于常规静脉注射的环节，细化并规范了流程中容易导致注射失误的重要环节，增加评估病人的内容，包括年龄、文化程度、意识状态、心理状况、有无管道、行动能力、有无助行器、自理能力、认知情况、配合程度、穿刺部位皮肤、血管情况等详细资料，护士应结合病人情况预测注射失误的风险程度。另外规范了穿刺针的型号选择、18F-FDG推注速度、药物是否推注完全的判断方法、生理盐水冲管量、注射后按压方式、辐射防护及放射性废物的处理等问题。

1.2.5.2 护士培训及考核

护士培训内容分三方面：第一，加强护士预防性补救理念及实施方法的培训，强化安全防范意识，提升护士风险预警能力和预防性服务补救能力。第二，针对辐射防护知识，请核医学专科医生进行理论培训，提升护士对辐射知识正确认知，树立正确的防护观念，减少过度紧张、恐慌等负面情绪，并在培训完成后再次进行知识测评。第三，对护士进行18F-FDG静脉注射操作培训，对流程中影响操作失误的重点环节重点培训，并采用生理盐水模拟放射性药物操作，反复强化练习，提升专科操作技能，进行操作考核。同时重点加强护士评估能力的培训，全面、细致评估病人情况，对高风险病人能够提出正确预防干预措施。

1.2.5.3 制作标准化宣教资料

项目小组按照PET/CT检查要求和流程进一步规范宣教内容，同时制作标准化宣教手册以便病人随时查阅。宣教内容主要包括PET/CT检查简介、检查前准备、检查流程介绍、18F-FDG注射前后配合及注意事项、检查中及检查后注意事项、陪同人员的管理要求、辐射安全等，统一宣教内容，保证护士宣教工作准确性和全面性。其中，护士重点讲解18F-FDG注射前后配合及注意事项，并针对注射过程中病人可能出现配合不好、理解困难的事项，进行重点、详细、通俗易懂的指导。

1.2.5.4 优化防护设施和工作流程

由于硬件设施改建难度较大，项目组在现有的放射防护硬件条件下，对可能改良的设施进行可行的最优化的改良，适当增加了防护用品配置，并优化工作流程，尽可能方便护士操作，以减少操作中辐射暴露。

1.2.5.5 质量控制

小组负责质控人员定期对小组计划执行情况进行监督和检查，每个月进行阶段性总结，对项目的执行结果进行汇总、分析、评价和反馈，及时解决项目实施过程中存在问题，不断对预警系统和补救方案进行调整。同时，加强对护士日常工作督查，包括宣教效果、病人评估、注射及冲管规范等，每周不定期抽查护士在操作中措施落实情况，同时收集病人反馈意见，将发现的问题及相关风险进行汇总并及时通过微信群或者小组会议等方式进行反馈，以及时整改，杜绝再次发生。

1.2.6 评价指标

比较预防性服务补救实施前后18F-FDG静脉注射失误率、护理质量督查合格率、注射18F-FDG操作技能考核水平、辐射知识认知水平以及护士负面情绪水平。静脉注射失误率：由主管护师统计预防性服务补救实施前后18F-FDG静脉注射失误例数。失误率=失误例数/总例数×100%。护理质量督查合格率：由副主任护师每月按18F-FDG静脉注射标准操作流程进行质量监督，合格率=合格条目数/总条目数×100%。注射18F-FDG操作技能考核：由主管护师在预防性服务补救实施前后，按照我院自制的18F-FDG静脉注射评分标准(头皮针注射版)中的操作步骤、规范及对应扣分标准对护士注射18F-FDG操作技能进行考核，总分100分。

1.2.7 统计学方法

2 结果

2.1 预防性服务补救实施前后18F-FDG静脉注射失误率比较(见表1)

表1 预防性服务补救实施前后18F-FDG静脉注射失误率比较

2.2 预防性服务补救实施前后18F-FDG静脉注射护理质量督查合格率比较(见表2)

表2 预防性服务补救实施前后18F-FDG静脉注射护理质量督查合格率比较

2.3 预防性服务补救实施前后护士技能、辐射知识认知及护士负面情绪得分比较(见表3)

表3 预防性服务补救实施前后护士技能、辐射知识认知及护士负面情绪得分比较 单位：分

3 讨论

3.1 实施预防性服务补救能有效降低18F-FDG注射失误率

目前，在医疗行业中关于预防性服务补救的研究主要集中在发生服务失误后的服务补救，提出在发生服务失误后要及时处理、解释、倾听、安抚病人情绪、给予病人补偿、总结经验、加强管理、尽量避免类似失误再次发生等[12]。然而，由于医疗行业的特殊性，其服务失误导致的不良事件可能对病人人身安全造成不可逆的伤害,且发生失误后的服务补救需付出的代价和成本较高[13]。因此，最佳的服务补救时机是在服务失误发生之前，进行预防性补救，即事前服务补救[14]，评估发生失误的风险点，采取防范措施，尽可能避免失误发生才能最大限度保证病人安全。在价格昂贵的PET/CT检查中，准确地注射18F-FDG是保证检查质量的关键，注射失误可能会影响显像质量，从而影响病人疾病诊疗，导致病人重复检查，增加病人和医护人员的辐射剂量，造成其心理负担，同时也会造成较大的经济损失。因此，在注射18F-FDG工作中实施预防性服务补救有重要的临床意义。

本研究通过实施预防性服务补救，对以往发生过的注射18F-FDG失误案例进行分类、详细分析的基础上，针对可能导致注射失误的影响因素及风险点，建立预防性服务补救预警系统，让临床护士能够识别可能发生的服务失误，并进行事先的预测和判断，并清晰地掌握可控制和干预的因素，并有针对性地采取预防性服务补救措施，变被动补救为主动防范，在服务失误发生前进行有效控制，成功地降低了18F-FDG注射失误率，确保了病人的诊疗安全，减少了不必要的辐射，提升了专科护理技能和护理质量。另外，注射药物属于病人参与度较高的工作，服务过程中是否会存在失误除了受医护人员专业水平影响，还与病人自身的配合度有很大的关系。因此，对于可能出现注射失误的高风险病人，护士应提前告知预防性服务补救信息，既提前告知病人出现注射失误的可能性及客观原因，提升病人风险意识，也提高病人配合度，进而减少18F-FDG注射失误发生率，也可激发病人心理防御机制，削弱病人在注射服务失误发生时负面情绪[15-16]，减少医疗纠纷。

3.2 预防性服务补救是注重细节、系统化的工作

在实施预防性服务补救过程中，要想有效地防止服务失误的发生，事前必须做大量的、细致的预防性工作，需对整个服务流程进行详细地分解、细化，利用科学的分析方法，才能找到真正的风险点，制定细致周到的预警方案和补救措施，具体可操作的预警方案可帮助护士有效地识别可能发生的失误，是保证实施预防性服务补救的前提条件。本研究发现护士评估不足是导致注射失误的重要原因，因此，预防性服务补救方案结合以往失误分析结果和实际工作需求，全面细化了评估项目，除了常规注射部位皮肤、血管情况等评估项目以外，增加了病人是否使用助行器、行动能力、认知能力、有无管道等可能导致注射失误的因素，让护士明确了评估工作中预警信息，以便有效地识别注射失误高风险病人，从而采取相应的预防措施。

另外，18F-FDG注射失误的原因不能仅归咎于临床护士，而应该考虑科室工作流程、制度、环境、材料、团队配合等多方便的因素。因此，预防性服务补救是一项系统化工作。在构建预警方案和采取预防措施时，应考虑系统性原因，查找根本问题，避免仅考虑个体因素。同时，由于放射性医疗工作的复杂性，不可能预见所有服务失误的情况。因此，需要在长期的持续改进中不断地完善预警信息和预防措施，才能确保预防性补救工作有效进行。