家庭、学校环境与儿童肥胖

朱文丽 马冠生

摘 要：儿童超重肥胖率在全球范围内快速上升，已成为威胁儿童健康与发展的重要公共卫生问题。致肥胖环境是预防与控制儿童肥胖的可改变因素，包括食物环境和身体活动环境。作为儿童的主要活动场所，家庭和学校所提供的食物/运动设施、教育和咨询服务、制定的食物/运动规则、行为示范作用、食物/运动相关的经济因素等，均与儿童的食物选择以及身体活动水平有关，并进一步影响儿童肥胖风险。既往关于家庭/学校环境与儿童肥胖的关系结论尚不一致，有必要进行现有证据分析和评价，为相关指南及政策的制定提供依据，并在下一步的研究中补充高质量的纵向研究设计，补充中国人群（尤其儿童）数据，并综合考虑不同层次致肥胖环境与个体因素交互作用对行为和体重的影响。

关键词：致肥胖环境;食物环境;身体活动环境;家庭环境;学校环境;儿童;肥胖

超重肥胖已成为当下主要的疾病负担，几乎所有国家和地区、所有年龄段的超重肥胖率都在快速上升，尤其儿童青少年人群。1975—2016年间，全球范围内5～19岁儿童超重肥胖率从4%增加到18%[1]。目前，5岁以下、5～9岁、10～19岁儿童青少年的超重肥胖率分别为5.9%、20.6%、17.3%[2]。青少年的主要健康问题已从意外伤害转变为非传染性慢性疾病为主（45%国家/地区和33%青少年）[3]。我国全国学生体质与健康调研结果显示，1985—2014年间，7～18岁学生超重、肥胖检出率年均增长值分别为0.27%～0.63%、0.10%～0.58%，2014年超重肥胖率达到19.4%[4]，高于全球平均水平。绝大多数儿童肥胖均为单纯性肥胖，受个体（遗传、行为、生理、心理、认知）、环境及其交互作用的影响，没有任何一项单一的干预措施可以阻止日益增长的肥胖流行，成功应对儿童肥胖的挑战需要考虑致肥胖环境和生命全过程的关键因素[5]。

1 致肥胖环境

致肥胖环境指导致高能量摄入和久坐少动行为的环境，包括食物选择以及身体活动的机会，以及与食物和身体活动相关的社会规范[5];涵盖政治（贸易协议、财政、农业政策和食物体系）、建成环境（社区食品商店/餐厅、身体活动相关设施的地理分布）、社会规范（体重和身体形象的社会范式、儿童喂养习俗、更高体重群体的阶层、身体活动的社会限制）和家庭环境（家庭食品提供、家庭成员饮食行为和身体活动习惯）等。世界卫生组织（WHO）在《以人群为基础预防儿童肥胖策略》中，首次提出了以人群为基础控制儿童肥胖的综合性策略性框架;其中在环境支持上，提及通过实施基于全人群的广泛的政策和措施，包括法律法规、税收和补贴、食品营销等，创造促进健康的食物环境和身体活动环境[6]。

1999年，Swinburn提出致肥胖环境分析工具——与肥胖相关的环境分析框架（ANGELO），用来分析对食物选择和身体活动存在潜在影响的环境因素[7-8]。ANGELO的基本框架是一个2×2×4的网格，将致肥胖环境分为了两个方面（食物环境和身体活动环境）、两个层次（微观环境和宏观环境）、四个维度（物理环境、经济环境、政策环境、社会文化环境）。当今大部分儿童在鼓励体重增加的致肥胖环境中长大，ANGELO框架为研究环境对儿童超重肥胖的影响提供了有效的分析工具。

1.1 食物环境和身体活动环境

食物环境是指食物从种植（养殖）、加工、包装、储存、运输、销售到消费等食物供应链各环节中，决定食物可提供性、可获得性的物理环境和社会文化环境，如家庭食物环境、学校食物环境、社区食物环境、食物消费环境等。对儿童而言，家庭环境、学校环境、消费环境与食物提供的数量和质量（营养性和安全性）有关，而社区环境与食物的可获得性有关。此外，食物环境还会影响个体的食物营养相关知识、信念和技能，以及进食情绪等，从而影响饮食行为和食物选择。广义的食物环境也包括宏观政策环境和社会文化环境，如农业、贸易和财税政策、食品标准、食品和饮料配方改进、食品和饮料销售管理、媒体宣传和广告等。身体活动环境是指与个体身体活动密切相关的建成环境以及社会环境，主要指在一定地理空间范围内能够影响个体身体活动的城市规划环境，包括土地利用类型、交通系统、建成环境设计特征等。社区建成环境包括公园、街道、操场、人行道等，这些场地能够为儿童参与体力活动提供安全且低成本的运动环境，因此对于儿童身体活动促进具有重要作用。

1.2 微观环境和宏观环境

微观环境是指一群人为了特定的目的而聚集在一起，这个环境可以进行饮食和（或）身体活动，例如家庭、学校等，环境空间相对较小，但与个体较密切。宏观环境涵盖与肥胖有关的设施、服务、政策和态度，如各级政府部门、食品工业、社会态度、信念等，宏观环境空间较大，在很大程度上超出了个人的影响。有些宏观环境具有强大的惯性，因此很难被改变，如由于利益关系，食品企业生产的不健康食品没有得到有效控制。

1.3 物理环境和社会环境

物理环境是指在家庭、学校、社区、超市、餐廳、自动售卖机等可以获得食物和/或身体活动机会的环境。经济环境是指与身体活动或食物相关的成本。食品的价格受到食品生产、加工、销售的影响，而这些又都受到市场的支配。政策环境是指与食物选择和身体活动有关的规则，包括法律、法规、正式或非正式的政策、学校和家庭的规则等。社会文化环境包括态度、信念和价值观，主要指家庭、学校、社区或社会对食物选择和身体活动的态度、认知和价值观，例如食物代表的意义、自我体型的感知等。

2 家庭环境与儿童肥胖

家庭是与儿童关系最密切的环境，儿童的饮食行为和身体活动大多发生在家里或与家庭成员一起完成，家庭提供的食物/运动设施、家庭支出、家庭规则以及父母行为示范等对于儿童肥胖相关行为（饮食行为、身体活动）的形成与发展，乃至体重状况产生较大影响，这也可以在一定程度上解释肥胖的家庭聚集现象。饮食行为通常具有一定的社会属性，尤其对于5岁以下儿童，由于模仿能力较强，会观察进食环境里的父母和其他成年人、同伴等的行为，从而影响他们的食物喜好以及饮食行为的形成及发展。此外，如父母过度的食物控制会导致儿童具有较少的自我控制的机会，还会扰乱儿童自身产生的饥饿和饱腹感的反应，进一步可能强化儿童对高脂肪高能量食物的偏好，影响儿童的能量平衡和食物摄入，且不利于儿童接受新的食物。依据ANGELO框架以及其他学者提出的家庭环境模型[7-10]，与儿童肥胖相关的家庭食物环境和身体活动环境主要包括家庭食物供应、父母喂养模式、家庭饮食行为、家庭运动/休闲场所及设施，以及父母相关知识和技能（如烹饪技能、运动技能）、家庭社会人口学特征（经济状况、家庭构成、父母受教育程度、食物支出、运动/游戏支出）、家庭行为规则（食物规则、运动/休闲规则）、父母行为示范（饮食行为、运动/休闲行为）等（附表）。

大量研究表明，家庭提供高營养密度/低能量密度健康食物（如蔬菜水果）、减少提供高糖高脂肪高能量食物（如含糖饮料、油炸食品）、家庭有运动/休闲的场所和设施、家庭采用鼓励型/支持型喂养模式、限制儿童选择高脂肪高糖食物以及视频时间、父母行为示范、家庭共餐、父母支持身体活动并与儿童共同参与等，均有利于儿童选择健康食物、提高身体活动水平，降低肥胖风险[11-29]。但结论尚存在争议，而且缺乏中国儿童相关数据。

3 学校环境与儿童肥胖

从学龄期开始，学校成为儿童饮食行为和身体活动的另一个重要场所。学生所需能量和营养素的1/3是在学校环境内摄入的，包括学生餐以及零食等竞争性食物，校园环境内是否提供这些食物对于学生的食物选择非常重要。另一方面，儿童行为的自主性进一步增强，而且活动范围增加，学校、同伴、老师、社区等对行为的影响增加。学龄期亦开始进入到了系统学习阶段，通过健康教育等手段，可以改善儿童青少年的健康素养，进而纠正之前的危险行为（如不健康饮食行为和身体活动不足等），因此，也是预防与控制儿童肥胖的重要窗口期。

与儿童肥胖相关的学校环境主要包括学生在校园环境内可以获得的食物（包括水）以及身体活动机会，如学校供餐、运动相关场所及设施等;其二是学生在学校内获得的和食物营养/身体活动有关的信息，如教育与服务（营养教育、体育教育、健康咨询、体格检查）、政策（学生营养改善计划，食物、运动相关管理规定）、教师和学校工作人员行为示范等多方面（附表）。学校实施营养健康相关政策（如学校午餐计划、学生奶计划、营养不良/超重儿童干预项目、贫困学生补助等），制定校园食品销售管理规定（不以任何形式推销高能量、高脂肪、高糖、高盐的食品，包括赞助校内活动，食品店和自动售卖机不销售碳酸饮料等）、教师和工作人员定期培训制度、家庭经济困难学生补助制度等，学校配置相关设施与设备（如学校食堂、饮水和洗手设备、运动场所等），提供相应的营养与健康服务，并开展健康教育活动（包括课程教育、实践活动、小菜园、宣传海报，以及家长课堂等），是有利于学生健康饮食行为和身体活动的[30-42]。尤其教育是学校非常重要的功能，在现有德智体美劳教育基础上，需要增加适宜的食物营养教育，不仅对学生，也包括教师和学校工作人员，甚至家长、配餐企业等，而且需保证一定的教育时长（例如饮食行为的改变至少需要学时数为30～50小时/学年），但目前我国营养教育未得到应有的重视。由于学校环境是以群体为基础的评价（家庭环境评价以个体为基础），因此不太容易得到学校环境与儿童肥胖关系的直接证据。既往研究仍存在结论不一致、缺乏中国人群数据等问题。

4 下一步方向

4.1 现有证据评价

儿童肥胖已成为一个日趋严重的公共卫生问题。2008年，我国原卫生部疾控局发布了《中国学龄儿童少年超重和肥胖预防与控制指南》（试行），为指导儿童超重肥胖的预防与控制发挥了重要作用。《指南》试行距今已10余年，儿童肥胖的流行情况、影响因素、健康危害及干预策略都有所变化，原《指南》（试行）已不能适应现在的需要，因此有必要进行证据的补充与分析，为《指南》的修订提供科学依据。致肥胖环境是近10年在儿童肥胖相关指南/政策中被愈加关注的可改变因素。但是，环境对体重的影响不易获得直接证据，作为儿童密切接触且对儿童行为影响最大的环境因素，家庭/学校环境与儿童食物选择、身体活动、体重状况的关系结论尚不一致，因此有必要按照规范的证据分析和评价程序，对家庭/学校环境与儿童肥胖的关系进行循证研究，为家庭、学校或其他利益相关者提供预防与控制，儿童肥胖的科学、有效措施，为相关指南和政策的制定提供依据，为研究人员提供下一步研究线索。

4.2 证据补充

总体来说，关于家庭/学校环境与儿童肥胖的研究尚处于早期阶段，既往多为横断面研究，缺乏高质量的研究设计（如纵向队列研究），且缺乏中国人群（尤其儿童）数据;行为（食物选择和身体活动）是介于环境和肥胖之间的中间变量，应同时作为结局变量进行考察;作为儿童的主要活动场所，不仅是家庭和学校的内部环境，其周边的社区环境，以及再远一些的宏观环境，对于儿童行为也有较大的影响，应综合考虑不同层次致肥胖环境以及个体因素交互作用对行为和体重的影响。以上均需补充相关科学证据。

说明：本文作者为《儿童肥胖预防与控制指南（2021）》修订委员会专家组及其团队成员。《儿童肥胖预防与控制指南（2021）》修订委员会是由国家卫生健康委疾控局委托、北京大学公共卫生学院牵头成立，通过对关键问题进行循证，以循证结果为依据制定推荐意见并完成《儿童肥胖预防与控制指南（2021）》的撰写。

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Family，School Environment and Childhood Obesity

ZHU Wen-li，MA Guan-sheng

（School of Public Health，Peking University Health Science Center，Beijing 100191，China）

Abstract：Childhood overweight is rising rapidly worldwide，especially in China，and has become an important public health problem threatening the health and development of children.Obesogenic environment is the modifiable factor for the prevention and control of childhood obesity，including food environment and physical activity environment.Family and school are the main living places of children，where availability and accessibility of food/exercise facilities，education and counselling services，food/exercise rules，and behavioral model were related with children’s food choice，physical activity，and obesity risk.Previous studies have not reached a consensus，and it would be necessary to analyze and evaluate existing evidences，to provide scientific basis for the guideline and policy development.Furtherly the high-quality longitudinal study would be designed，to comprehensively analyze the interaction of obesogenic environment of different levels and individual characteristics，especially in Chinese children.

Keywords：obesogenic environment;food environment;physical activity environment;family environment;school environment;children;obesity

基金項目：国家卫生健康委员会疾病预防控制局委托项目（2019）。

作者简介：朱文丽（1973— ），女，教授，研究方向：儿童营养

通信作者：马冠生（1963— ），男，教授，研究方向：学生营养、营养与慢性病。

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